普利VS沙坦，冠心病用藥怎么選？

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一文整理用藥規(guī)范。

撰文：高麗麗

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、閉塞而致心肌缺血缺氧、壞死而致的心臟病，分為穩(wěn)定性冠心病（SCAD）/慢性冠脈綜合征（CCS）、急性冠脈綜合征[ACS，又分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]，其中NSTEMI、UA稱為非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）[1]。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），以及血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）都可用于冠心病的治療，那么臨床如何使用呢？

一. 不同藥物在冠心病中的應(yīng)用（表1-3）

ACEI可保護(hù)心臟、腎臟、血管，其能擴(kuò)張動(dòng)靜脈、抑制交感過度激活、增加鈉水排泄、降低血壓、減輕氧化應(yīng)激、抗炎、逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)、抗纖維化、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗凋亡等，可顯著降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率，改善預(yù)后，可用于冠心病的治療[2-4]。

表1 ACEI在冠心病中的應(yīng)用

ARB可保護(hù)心臟、血管、腎臟，其能擴(kuò)張血管、降低血壓、增加鈉水排泄、抑制交感過度激活、逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)、改善糖代謝等，可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、降低全因死亡率，改善預(yù)后，可用于冠心病的治療[5-7]。

表2 ARB在冠心病中的應(yīng)用

ARNI可保護(hù)心臟、腎臟、血管，其能擴(kuò)血管、利尿利鈉、抗交感神經(jīng)、改善代謝紊亂、抑制心肌纖維化、延緩心臟重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、降低血壓、延緩腎臟病進(jìn)展、提高胰島素敏感性、抗血管纖維化、降低血尿酸水平、改善預(yù)后等，可減少心血管死亡、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)等，可用于冠心病伴心衰、高血壓伴冠心病的治療[8-11]。

表3 ARNI在冠心病中的應(yīng)用

二.藥物使用的注意事項(xiàng)

ACEI不良反應(yīng)有咳嗽、低血壓、高鉀血癥、急性腎損傷、血管性水腫、胎兒畸形等[3]。禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎/孤立腎伴腎功能不全、低血壓、腎衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、有血管神經(jīng)性水腫病史、妊娠者[3,12]。不宜用于左心室流出道梗阻者（如梗阻型肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）[3]。

ARB不良反應(yīng)有有低血壓、高鉀血癥、急性腎損傷、胎兒畸形等[6]。禁用于低血壓（SBP＜90mmHg）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎/孤立腎伴腎功能不全、腎衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、心源性休克、有血管神經(jīng)性水腫病史、妊娠者[6,12]。

ARNI不良反應(yīng)有腎小球?yàn)V過率下降、低血壓、高鉀血癥、腎損害、血管神經(jīng)性水腫、胎兒畸形等[9-10]。禁用于重度肝功能不全（Child-Pugh C級(jí)）、膽汁性肝硬化與膽汁淤積、有血管神經(jīng)性水腫病史、妊娠者[9-10]。

參考文獻(xiàn)：

[1]老年冠心病慢病管理指南[J],中西醫(yī)結(jié)合研究,2023,15(1):30-39

[2]血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病防治中應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2025,53(3):216-229

[3]血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識(shí)[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(5):420-424

[4]冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識(shí)[J].臨床藥物治療雜志,2023,21(6):1-15

[5]廣東省血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）臨床 快速綜合評(píng)價(jià)專家共識(shí)（2024年版）（廣東省藥學(xué)會(huì)2024年3月5日）

[6]血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應(yīng)用建議（2018）[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2018,26(8):421-423

[7]高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2017,9(7):28-106

[8]沙庫巴曲纈沙坦在高血壓患者臨床應(yīng)用的中國專家建議[J].中華高血壓雜志,2021,29(2):108-112

[9]血管緊張素受體?腦啡肽酶抑制劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志,2022,50(7):662-668

[10]高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(10):717-725

[11]中國高血壓防治指南(2024 年修訂版)[J].中華高血壓雜志(中英文),2024,32(7):603-672

[12]急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志,2019,47(10):766-780

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責(zé)任編輯：銀子

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