這些救命藥竟都是傷肝藥！早期無癥狀易漏診，臨床如何診斷？

僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

基礎(chǔ)肝病患者+常規(guī)藥物=危險(xiǎn)組合？DILI風(fēng)險(xiǎn)分層與用藥調(diào)整方案

撰文 | 斑斑

“是藥三分毒”，這句流傳千年的俗語，在肝臟健康領(lǐng)域有著最直接的現(xiàn)實(shí)意義。感冒發(fā)燒時(shí)混搭幾種感冒藥圖好得快，關(guān)節(jié)痛時(shí)網(wǎng)購神藥自行加量，沒病也吃保健品求養(yǎng)生——這些看似平常的行為，都可能讓救命藥變成傷肝藥。

作為人體最大的解毒工廠，肝臟承擔(dān)著幾乎所有藥物的代謝任務(wù)，卻也因此成為藥物損傷的頭號靶器官。藥物性肝損傷（DILI）作為臨床最常見的藥源性疾病，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年高發(fā)趨勢，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)急性肝衰竭，甚至危及生命。

本文將結(jié)合最新臨床研究進(jìn)展，用通俗的語言解析DILI的隱形風(fēng)險(xiǎn)，帶大家讀懂肝臟的“用藥警報(bào)”與科學(xué)防護(hù)方案。

一、認(rèn)識DILI：肝臟的“無聲傷害”

▌ 1.1 什么是藥物性肝損傷？

簡單來說，DILI是指由各類藥物、生物制劑、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物，甚至藥物中的輔料、污染物引起的肝臟損害。這不僅包括醫(yī)生開具的處方藥、藥店購買的非處方藥，還涵蓋了傳統(tǒng)中藥、天然藥以及宣稱“純天然”“無副作用”的保健品。

值得警惕的是，DILI的臨床表現(xiàn)極具迷惑性：約60%的患者早期沒有任何不適，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]等肝功能指標(biāo)升高；部分患者會出現(xiàn)乏力、食欲差、厭油、肝區(qū)脹痛等非特異性癥狀，容易被誤認(rèn)為是“胃病”；嚴(yán)重者則會出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、大便變淺（陶土樣便）、皮膚瘙癢，甚至進(jìn)展為肝性腦病、凝血功能障礙，短短幾周內(nèi)就可能發(fā)展為急性肝衰竭。

▌ 1.2 為什么肝臟這么容易“中招”？

肝臟之所以成為藥物損傷的重災(zāi)區(qū)，核心在于其獨(dú)特的生理功能：每分鐘要處理1500mL血液，完成500余種生化反應(yīng)，幾乎所有經(jīng)口服或注射的藥物都需要經(jīng)過肝臟代謝轉(zhuǎn)化為無毒物質(zhì)后才能排出體外。而DILI的發(fā)生，本質(zhì)是藥物與機(jī)體相互作用的結(jié)果，主要涉及四大核心機(jī)制：

• 直接毒性攻擊：部分藥物（如對乙酰氨基酚）或其代謝產(chǎn)物具有“固有毒性”，劑量越大損傷越明顯。以對乙酰氨基酚為例，正常劑量下它會與肝臟中的谷胱甘肽結(jié)合，轉(zhuǎn)化為無毒物質(zhì)排出；但過量服用時(shí)，谷胱甘肽被耗盡，有毒代謝產(chǎn)物會直接破壞肝細(xì)胞線粒體，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。

• 免疫反應(yīng)誤傷：有些藥物本身無毒，但進(jìn)入體內(nèi)后會與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合形成“新抗原”，激活免疫系統(tǒng)“誤傷”肝細(xì)胞，這種損傷與劑量無關(guān)，卻具有明顯個(gè)體差異，比如部分人服用抗生素后出現(xiàn)的肝損傷就屬于此類。

• 線粒體功能崩潰：肝臟代謝需要大量能量，而線粒體是“能量工廠”。許多藥物（如抗結(jié)核藥異煙肼）會破壞線粒體通透性，阻礙能量合成，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹、凋亡。

• 腸道菌群失衡：腸道菌群就像肝臟的“鄰居”，它們的代謝產(chǎn)物會通過門靜脈進(jìn)入肝臟。長期使用抗生素、不合理飲食等導(dǎo)致菌群失衡時(shí)，不僅會增加腸道屏障通透性，讓有害物質(zhì)更容易進(jìn)入肝臟，還會改變藥物代謝速度，間接加重肝損傷。

二、高危因素：這些“傷肝陷阱”要警惕

▌ 2.1 傷肝的“隱形殺手”：常見致病藥物

全球已知有1100余種上市藥物具有潛在肝毒性，不同國家和地區(qū)的致病藥物存在差異——?dú)W美國家以非甾體抗炎藥、抗菌藥物為主，而我國由于抗結(jié)核治療普及和中藥、保健品廣泛使用，致病藥物呈現(xiàn)“中西并存”的特點(diǎn)。臨床中需重點(diǎn)警惕以下四類：

• 解熱鎮(zhèn)痛類藥物：對乙酰氨基酚是全球DILI的“頭號元兇”，成人每日攝入量超過4g（約8片常規(guī)劑量）即可引發(fā)肝壞死。更危險(xiǎn)的是，許多復(fù)方感冒藥（如乙酰氨基酚，感冒靈顆粒）、止痛藥都含此成分，疊加服用極易導(dǎo)致劑量超標(biāo)。

• 抗感染與抗結(jié)核藥物：紅霉素、頭孢類抗生素等導(dǎo)致的DILI占比達(dá)12%；而異煙肼、利福平聯(lián)用的抗結(jié)核治療，肝損傷發(fā)生率更是高達(dá)20%-30%，這也是我國結(jié)核病患者治療期間需定期查肝功能的核心原因。

• 中藥與天然藥：何首烏、土三七、雷公藤等常見藥材，超量或長期服用可引發(fā)不可逆肝纖維化。

• 保健品與復(fù)方制劑：治療骨質(zhì)疏松、白癜風(fēng)的復(fù)方藥，以及宣稱“護(hù)肝”“排毒”的保健品，因成分復(fù)雜（部分含未標(biāo)明的西藥成分），肝損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單一藥物。更值得警惕的是，這類產(chǎn)品往往缺乏嚴(yán)格監(jiān)管，成分純度和劑量均無保障。

▌ 2.2 高危人群：誰更容易被DILI“盯上”？

DILI的發(fā)生是藥物特性與個(gè)體因素共同作用的結(jié)果，以下幾類人群用藥時(shí)需格外謹(jǐn)慎：

• 特殊年齡群體：60歲以上老年人肝腎功能衰退，藥物代謝能力下降；嬰幼兒肝臟未發(fā)育成熟，對藥物毒性更敏感。

• 多藥聯(lián)用者：同時(shí)服用3種以上藥物（如高血壓+糖尿病+高血脂患者），藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加，肝損傷概率是單藥治療的6.3倍。

• 基礎(chǔ)肝病患者：乙肝、丙肝病毒攜帶者、酒精性肝病或非酒精性脂肪肝患者，肝臟儲備功能本就下降，即使常規(guī)劑量藥物也可能引發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷。

• 其他高危群體：妊娠期女性（激素變化影響藥物代謝）、肥胖人群（脂肪浸潤降低肝細(xì)胞耐受性），以及存在藥物代謝基因缺陷的遺傳易感性人群。

三、臨床診斷：如何揪出“傷肝真兇”？

由于DILI缺乏特異性癥狀和診斷標(biāo)志物，臨床診斷主要依靠“排除法”，核心是“用藥史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查”的綜合判斷。

首先，確認(rèn)用藥史是關(guān)鍵：需明確患者發(fā)病前3-6個(gè)月內(nèi)的所有用藥清單，包括處方藥、非處方藥、保健品、中藥，甚至用藥劑量、服用時(shí)長和停藥時(shí)間。

其次，輔助檢查提供重要依據(jù)：

• 血生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高是肝細(xì)胞損傷的“信號”，其中ALT對肝損傷更特異；堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高提示膽管損傷；總膽紅素（TBIL）升高超過2倍正常值，往往提示肝損傷較重。

• 新型生物標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白18（CK-18）能區(qū)分肝細(xì)胞是壞死還是凋亡，在對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝損傷中，其升高比ALT更早更顯著；高遷移率族蛋白B1（HMGB1）則能更精準(zhǔn)地識別肝損傷，特異度和靈敏度均優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)。

• 影像學(xué)與病理檢查：腹部超聲可初步排除膽道梗阻、脂肪肝等其他肝病；對于診斷困難的病例，肝組織活檢能明確肝損傷的類型和嚴(yán)重程度，是鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

四、科學(xué)應(yīng)對：DILI的“階梯式”處理方案

▌ 4.1 首要原則：立即停用可疑藥物

一旦懷疑DILI，停用可疑藥物是最核心的治療措施：

• 若為非必需藥物（如感冒藥、保健品），需立即停用，并終身避免再次使用同類藥物；

• 若為必需長期服用的藥物（如降壓藥、降糖藥、抗結(jié)核藥），不可自行停藥（如乙肝患者擅自停用抗病毒藥可能激活病毒），需及時(shí)就醫(yī)，由醫(yī)生更換為肝腎雙通道代謝的替代藥物。

▌ 4.2 分級治療：對癥施策

根據(jù)肝損傷嚴(yán)重程度，臨床采用“階梯式”治療方案：

• 輕度損傷：轉(zhuǎn)氨酶＜3倍正常值，無明顯癥狀。停藥后每周監(jiān)測肝功能，多數(shù)患者4-6周內(nèi)可自行恢復(fù)，無需特殊治療；

• 中度損傷：轉(zhuǎn)氨酶3-5倍正常值，伴乏力、食欲差等癥狀。在停藥基礎(chǔ)上，可使用保肝藥物：N-乙酰半胱氨酸是對乙酰氨基酚中毒的特效解毒劑，能補(bǔ)充谷胱甘肽；還原型谷胱甘肽、水飛薊賓可保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)藥物代謝；

• 重度損傷：轉(zhuǎn)氨酶＞5倍正常值，或膽紅素升高+凝血功能障礙。需住院治療，密切監(jiān)測肝功能、凝血功能和肝性腦病指標(biāo)；若進(jìn)展為急性肝衰竭，需及時(shí)轉(zhuǎn)入肝移植中心，評估肝移植適應(yīng)證。

▌ 4.3 長期隨訪：避免復(fù)發(fā)

• 輕度DILI患者：停藥后每周復(fù)查肝功能，直至指標(biāo)正常；

• 中重度患者：治療期間每3-5天復(fù)查一次，指標(biāo)穩(wěn)定后改為每周1次，連續(xù)3個(gè)月無異常可延長至每3個(gè)月1次；

• 慢性DILI患者（長期用藥或保健品導(dǎo)致）：需長期隨訪1-2年，定期行肝臟彈性檢測，評估肝纖維化程度。

小調(diào)研

為了提供更優(yōu)質(zhì)的內(nèi)容

您的意見對我們非常重要

醫(yī)學(xué)界急診重癥頻道歡迎大家動動手指完成調(diào)研