尼帕病毒：一種引起致命性腦炎的新發人畜共患病

引言

尼帕病毒（NiV）是一種能夠引起致命性腦炎的新發人畜共患病病原體，屬于副粘病毒科，是流行于東南亞和西太平洋地區的地方性病原體。尼帕病毒是一種RNA病毒，于1999年馬來西亞養豬場工人中暴發病毒性腦炎后首次分離。馬來西亞的暴發源于一次病毒溢出事件，即尼帕病毒從其主要的天然宿主果蝠傳播到豬，隨后傳播給人類。它與另一種可引起腦炎的副粘病毒——亨德拉病毒相似。然而，與亨德拉病毒不同，尼帕病毒已報告存在人際傳播，在英國被列為空氣傳播的高后果傳染病。它可通過其主要的天然宿主果蝠、中間動物媒介以及人際傳播進行傳播。

近年來，尼帕病毒腦炎暴發已發生在馬來西亞、新加坡、菲律賓、印度和孟加拉國，最近在印度西孟加拉邦發生暴發式疫情。這些暴發報告了極高的病死率，且迄今為止尚無疫苗或治療管理方案可用。結合其非特異性表現，尼帕病毒腦炎是一種不應被漏診的、具有挑戰性的診斷，對于從流行地區返回的患者尤需警惕。提高對尼帕病毒流行病學、臨床表現和感染風險因素的認識，對于識別和管理該病在非流行地區的潛在暴發至關重要。

一、流行病學與傳播風險因素

狐蝠是尼帕病毒的天然宿主。它們廣泛分布于南半球，在非洲西部和馬達加斯加以及東南亞的狐蝠種群中均發現了尼帕病毒血清陽性。尼帕病毒首次暴發在馬來西亞和新加坡報告后，進一步的暴發發生在孟加拉國、印度和菲律賓。值得注意的是，孟加拉國自2001年以來幾乎每年都有季節性尼帕病毒暴發。從尼帕病毒流行地區返回的旅行者，或來自已知存在血清陽性蝙蝠種群的地區，若出現腦炎癥狀，應被視為高風險。

攜帶尼帕病毒的蝙蝠會在成熟果樹中覓食，在孟加拉國，它們經常從椰棗樹汁收集容器中飲水。食用這些受污染的食物以及直接接觸蝙蝠分泌物可導致人類患病。或者，接觸有癥狀的中間宿主動物，如豬、馬、狗和貓，也可能導致人類感染。尼帕病毒已從感染者的尿液和呼吸道樣本中分離出來，在家庭和醫院環境中均報告了通過呼吸道飛沫進行的人際傳播。

因此，對于從尼帕病毒流行地區出現腦炎的患者，需要考慮的風險因素包括：與果蝠（如爬樹或前往農村地區）或已知中間宿主（如豬）的密切接觸；與確診或疑似尼帕病毒人類病例的接觸；以及食用生椰棗汁或在地上撿拾的水果。

二、臨床表現

腦炎通常表現為伴有神經系統改變的發熱性疾病，包括驚厥、無力、混亂和神經精神癥狀。患者也可能出現非特異性癥狀，尼帕病毒暴發的病例報告表明，大多數患者表現為非特異性癥狀，常見發熱、頭痛、肌痛、呼吸道和胃腸道癥狀。特別是，孟加拉國和印度的暴發與馬來西亞暴發相比，顯示出更頻繁和嚴重的呼吸道受累。

神經系統癥狀在所有報告的病例系列中都很常見，大多數患者表現為意識水平下降和突出的神經系統癥狀，包括腦干功能障礙體征、行為障礙、肌陣攣和癲癇發作。暴露于尼帕病毒后的潛伏期可從數天到數月不等，平均少于2周。一旦進入中樞神經系統，大體病理學顯示尼帕病毒通過血管炎引起的播散性血栓形成和直接神經元感染的雙重機制導致神經元損傷。這導致嚴重的腦炎，可急性或亞急性發展為遲發性腦炎（后者為尼帕病毒所特有，由于暴露可能發生在數月前而難以診斷）。

據報道，尼帕病毒還存在一種獨特的臨床綜合征——復發性腦炎，即在從有癥狀的初次感染中恢復數月甚至數年后，腦炎再次復發。一個包含160名患者的病例系列顯示，超過10%的尼帕病毒患者患有腦炎復發或遲發性腦炎，這闡明了詳細追溯跨越“近期旅行”更長時間的旅行和暴露史的重要性。遲發性腦炎和復發性腦炎的臨床特征與急性腦炎發作相似，常見癲癇發作和局灶性神經系統體征。

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三、診斷

尼帕病毒腦炎的首選和最敏感的診斷測試是逆轉錄酶聚合酶鏈反應。在感染急性期，腦脊液、血液、鼻/咽拭子和尿液樣本可用于尼帕病毒的PCR檢測。尼帕病毒顆粒的分離和增殖需要生物安全四級實驗室設施，目前尚無尼帕病毒的快速診斷測試，大多數檢測在流行國家的中央實驗室進行。這對監測提出了挑戰，因為對可能的尼帕病毒病例的篩查可能在樣本采集后數天或數周才能完成。

尼帕病毒腦炎患者可出現血小板減少、白細胞減少和肝功能檢查異常，腦脊液化學特征類似于其他非出血性病毒性中樞神經系統感染。

已描述了尼帕病毒的神經影像學特征，可幫助診斷暴露個體。磁共振成像研究顯示，廣泛的皮層受累很常見，尤其是顳葉和腦橋，而彌散加權成像則顯示多發性雙側異常。這些改變不同于單純皰疹病毒和日本腦炎病毒的特征性表現，與尼帕病毒引起的血管炎相關微血管病一致。在遲發性腦炎和腦炎復發的患者中觀察到不同的MRI表現，其神經影像顯示融合性高信號皮層病變，可能是血管炎引起的長期微栓塞損傷的結果。

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四、管理與預防策略

迄今為止，尚無獲得許可的尼帕病毒治療藥物或疫苗可用。治療僅限于支持性護理，包括在發生癲癇時使用抗癲癇藥物、治療繼發感染以及在呼吸衰竭時使用機械通氣。

鑒于缺乏明確的管理方案，預防和控制尼帕病毒暴發至關重要。核心是確保臨床醫生對尼帕病毒病例保持高度懷疑，隨后對可能感染的個體進行詳細的接觸者追蹤和隔離。鑒于其通過飛沫傳播在醫院和家庭中傳播的傾向，所有接觸疑似尼帕病毒病例的人員在處理尼帕病毒患者時都應遵守佩戴具有氣溶膠過濾功能的個人防護裝備。提供有關尼帕病毒傳播的教育對于減少傳播至關重要。這包括建議前往流行地區的旅行者避免食用生椰棗汁或撿拾的食物，并警惕與果蝠的密切接觸。在流行地區，建議使用屏障裙圍住樹木以防止蝙蝠接觸。最后，提高臨床醫生對尼帕病毒的體征、癥狀和風險因素的認識，對于確保這種具有大流行潛力的病原體不被遺忘是必要的。

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五、結局與神經系統后遺癥

研究揭示了尼帕病毒腦炎顯著的死亡率和發病率——說明早期識別對于增加生存和恢復機會的必要性。尼帕病毒的病死率極高，病例研究報告死亡率在40%至91%之間。大量尼帕病毒幸存者遭受持續的神經和認知功能障礙，包括抑郁和記憶缺陷。致殘性疲勞和功能障礙在該病幸存者中也十分常見。

總之，尼帕病毒是一種致命的人畜共患病，可非特異性表現并引起致命性腦炎。迄今為止，尚無批準的治療或疫苗接種方案，因此監測和預防措施仍然是控制暴發的關鍵。臨床醫生應對從流行地區返回、出現提示腦炎體征和癥狀的旅行者保持高度懷疑。

參考資料：

1.Nipah virus, an emerging zoonotic disease causing fatal encephalitis. Clin Med (Lond). 2022 Jul;22(4):348-352.

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