徹底取代他汀？一年兩針長效降脂藥來了

*僅供醫學專業人士閱讀參考

單藥治療一年兩針，隨著新適應證的獲批，高脂血癥的治療會有哪些改變，他汀又是否會被徹底取代？

撰文：凌駿

我國降血脂領域迎來了歷史性時刻。

1月28日，諾華公司宣布，旗下長效降脂療法“英克司蘭”的適應證拓展，獲中國國家藥品監督管理局批準。該藥無需聯合其他藥物，每年注射兩針，配合飲食，即可用于降低高脂血癥患者的血脂水平。

過去幾十年來，盡管降血脂領域新療法、新方案進展飛速，但對于高脂血癥人群，每日服用傳統的他汀類藥物，仍是一線推薦的必備治療方案，是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的基石。

上海瑞金醫院心內科主任醫師陳楨玥教授對“醫學界”表示：“此次新適應證的獲批，意味在我國ASCVD的一級預防人群中，可以單用英克司蘭，無需在他汀基礎上聯用，或是僅限定在他汀不耐受的人群中單獨使用。這是一個非常大的轉變。”

值得一提的是，美國已于去年8月率先批準了英克司蘭的單藥適應證。而就在前不久，英克司蘭剛被納入我國新版醫保目錄，價格大幅下降72%。

“擺脫他汀”？

相關統計數據顯示，目前，我國的心血管病人數達到3.3億，每年約458萬人死于心血管病，占全民死因構成的40%以上。其中，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括腦卒中、冠心病、心肌梗死等是主要的致死因素。

而ASCVD發病的重要風險因素，是以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為主的高脂血癥。作為最常見的體檢指標之一，研究表明，LDL-C升高會大大增加心梗、腦梗甚至猝死發生的風險。

英克司蘭屬于小干擾RNA（siRNA）藥物，是小核酸藥物的一種，也是在ASCVD防治領域，首個臨床可及的長效小核酸療法。它能在體內精準地實現“基因沉默”，阻斷致病基因翻譯合成為蛋白質的過程。

具體到治療高脂血癥，該療法能在體內通過抑制相關基因的蛋白合成和分泌，促進LDL-C的分解代謝，且由于siRNA藥物半衰期較長，作用可持續半年，因此實現了“一針管半年”的血脂控制。

2021年12月，美國FDA批準英克司蘭上市。2023年8月，又進一步獲我國國家藥監局認可，但使用前提是患者“接受過最大耐受劑量的他汀類藥物治療后，血脂水平仍不達標”或“他汀類藥物不耐受或他汀類藥物禁忌證”。

此次正式“擺脫他汀”，在我國也獲批單獨用藥，陳楨玥告訴“醫學界”，這或是基于V-MONO全球Ⅲ期臨床試驗結果。

2025年5月，發布在《美國心臟病學會雜志》（

JACC

目前，根據各國的心血管疾病相關防治指南，他汀類藥物仍是不可替代的一線推薦藥物。隨著此次新適應證的獲批，他汀是否會被徹底取代，成為了臨床關注的焦點。

他汀是否會退出“歷史舞臺”？

長期以來，在心血管疾病防治領域，心血管終點事件是檢驗療效的金標準，即在新療法降低了風險指標后，患者最終的健康結局是否也隨之改善。

這也正是他汀長期被視為ASCVD防治基石的原因。

陳楨玥告訴“醫學界”，過去幾十年里，他汀類藥物的臨床研究，涵蓋了所有心血管疾病的一級、二級預防人群，包括急性、慢性冠脈綜合征、卒中、糖尿病、高血壓等，幾乎是全覆蓋，同時真實世界的使用經驗和隨訪時間非常長，療效和安全性證據極其充分。

相比之下，目前，英克司蘭的心血管終點事件結果尚未出爐。在此情況下，僅憑LDL-C降幅就接連獲批單藥適應證，陳楨玥分析：“這是因為越來越多證據表明，依從性已成為心血管疾病的獨立危險因素。”

他汀治療需要每日服藥。“我們在治療過程中發現，患者平均的用藥依從性不佳，不少人經常吃吃停停，沒有癥狀就擅自停藥等的情況非常普遍，膽固醇達標率不理想。”

“同時，用藥不規范還會造成膽固醇水平波動，導致動脈粥樣硬化的發生發展，增加心血管事件的發生概率。”

“而小核酸類藥物一針注射，至少半年內患者無法‘反悔’，這解決了臨床醫生最頭疼的依從性問題，也降低了臨床管理成本；而提高依從性意味著LDL-C的降幅和達標率的改善。”陳楨玥說。

但陳楨玥同樣表示，至少短期來看，他汀的治療地位，還遠談不上“被取代”。

“要完全替代他汀，必須有‘頭對頭’的研究證據，證明單獨使用英克司蘭的療效，不劣于甚至優于單獨使用他汀。這類研究目前不太可能開展，意義也不大。”

另一方面，作用機理上，他汀是從源頭抑制膽固醇合成，英克司蘭等針對PCSK9靶點藥物，則是促進膽固醇的分解。“對于需強化降脂的高風險患者，聯合治療能產生‘1+1>2’的協同效應，仍是臨床的主流。”陳楨玥解釋道。

價格也是一大考量。據了解，在年初進入醫保后，英克司蘭的年均治療費用從近2萬元，降至約5600元，但仍比他汀類藥物高出幾倍至幾十倍不等。

此外，英克司蘭的醫保報銷適應證，是他汀后的二線治療，最新獲批的單藥適應證尚未被納入。

改善生活方式仍至關重要

盡管短期內難以改寫指南，但陳楨玥對“醫學界”介紹，在臨床實踐中，英克司蘭在ASCVD一級預防中的處方地位，實際上已近乎等同于他汀。

事實上，在一些情況下，不少醫生此前已經出現了“超適應證用藥”的情況。“我們偶爾也會遇到患者，出于個人原因，反復強調不愿每日吃藥，如果要每天用他汀，他/她寧愿不治了。”

“這種情況下，醫生可能會在充分評估心血管風險和溝通的前提下，以患者為中心制定治療方案，但一般會在病歷上寫明，是出于患者強烈意愿，拒絕口服用藥，要求使用相關藥物，表明不是違背適應證，而是遵循以患者為中心的原則。”陳楨玥說。

而隨著最新單藥適應證的獲批，醫生“合理用藥”的問題也將得到有效解決。

陳楨玥告訴“醫學界”，基于堅實的“膽固醇理論”，以及同靶點的其他PCSK9藥物已被證實能帶來心血管獲益，業界普遍認為，在降脂幅度相當的情況下，英克司蘭最終能帶來心血管獲益是大概率事件。

“因此，目前是選擇他汀還是英克司蘭，醫生將更多考慮患者的意愿，包括用藥偏好與習慣，經濟狀況等。”

歸根結底，“無論是他汀、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9單抗還是小核酸類藥物，目前心血管疾病的一級預防已經不缺干預手段，關鍵是在臨床管理策略上，如何讓患者更好地遵從醫囑、長期依從，最終才能實現獲益最大化。”陳楨玥說。

陳楨玥還提醒：“膽固醇有1/3左右是‘吃進來’的。我經常告誡患者，無論是用口服藥還是注射針劑，生活方式改善是最基礎且安全有效又經濟的治療手段，可以幫助膽固醇達標，進而延緩甚至逆轉動脈粥樣硬化病變，減少心梗、腦梗的發生。”

本文來源丨醫學界

責任編輯丨蕾蕾

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。