良惡性精準鑒別，實現肺癌保功能術式優化及全生命周期管理

隨著靶向治療、免疫治療等全身治療的快速發展，以及人工智能等高新技術的強力加持，腫瘤慢病化時代已經到來，肺癌的治療目標正在從“延長生命”逐步轉向“活得長、活得好”，并進一步邁向“治愈期待”。在這一時代背景下，肺癌的外科診療模式正在從單純追求根治走向根治與功能保護并重。手術R0切除（局部根治）仍然是不可動搖的療效基石，任何探索新策略均不可逾越R0底線，不以犧牲腫瘤學療效為代價。JCOG0802等研究的出現，使“保功能”的理念從探索性階段走向循證醫學階段。肺結節的診療已不再局限于單次手術事件，而是放在腫瘤全生命周期管理的框架之下，從發現到干預、從隨訪到功能維護，貫穿全生命周期。

一、肺結節良惡性精準鑒別與外科決策的優化

肺結節是影像學上肺內直徑≤3 cm的局灶性病變，既包括良性病變，也包括惡性病變。惡性結節內部具有顯著異質性，含磨玻璃結節與純實性結節在生物學特性、自然演變及預后方面存在本質差異。在肺癌外科領域，如何規范地界定含磨玻璃結節與純實性結節的手術適應證與手術術式，成為亟待解決的重要工作之一。含磨玻璃惡性結節應歸屬于惰性結節，而純實性惡性結節則有可能存在快速進展結節，兩者應嚴格區分。含磨玻璃惡性結節通常經歷不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌直至浸潤性腺癌的慢性演變過程，在相當長時間內處于相對惰性狀態，轉移風險明顯低于純實性惡性結節。這種自然病程差異和不同預后，使影像學表現與生物學行為之間的對應關系已成為外科決策差異的重要基礎。

含磨玻璃結節與純實性結節不應使用相同的腫瘤大小分界線（T分期）進行分層。含磨玻璃結節以2 cm為分界線具有一定合理性，甚至可以進一步放寬；而純實性結節以2 cm作為分界線是否合適，則需要進一步通過相關研究及真實世界大隊列進行探索。如果簡單套用同一標準，可能導致含磨玻璃結節分期偏晚、肺葉切除比例升高，從而減少保功能機會。反之，依據JCOG0802研究十年隨訪結果，純實性結節的亞肺葉保功能術式應進行更嚴格的分層。基于現有證據提出，純實性結節T分界線可能更合理的范圍應當下移至1.5 cm甚至1.0 cm，以避免保功能帶來的療效代價，有待循證證據及真實世界大數據、人工智能加持。

二、以保功能為核心目標的術式與淋巴結清掃優化

在腫瘤慢病化時代，保安全與保療效是臨床診治的第一需求。手術在肺癌綜合治療中的作用是明確的，主要體現在實現腫瘤的局部根治（T分期）與淋巴結的局部根治（N分期）。R0切除與淋巴結處理仍然是胸外科治愈可手術肺癌的重要基礎。但同時也要清楚認識到，外科手術無法完全解決腫瘤轉移（M分期）的問題，遠處微轉移與微小殘留病灶的清除仍需要依托全身治療與分子檢測。即便ctDNA或MRD陰性，也只能認為是臨床意義下的cM0，而非真正意義上的病理學pM0。因此，外科在綜合治療體系中具有不可替代的主導作用，但同時必須與全身治療、影像學評估和分子診斷協同，實現綜合治療。

在肺癌外科治療領域，胸外科學科已就保功能積累了豐富的臨床實踐經驗和真實世界大數據。含磨玻璃結節（惰性）仍應以亞肺葉切除為主要術式，該類型病灶生長相對緩慢、侵襲性相對較低、淋巴結轉移風險小，手術時間窗相對充裕，是保功能策略能夠充分發揮優勢的人群。《直徑≤2 cm肺結節胸外科合理診療中國專家共識（2024）》提出，在嚴格規范化評估基礎上，含磨玻璃結節患者應優先考慮保留肺組織和淋巴結功能的策略。對于純實性結節而言，保功能外科不是簡單套用含磨玻璃結節經驗，而是需要更加嚴格的生物學分層。純實性結節有可能存在快速進展病灶，屬全身性疾病，常常伴隨高危病理因素，如組織學低分化、復合腺鱗癌成分、氣腔播散、胸膜侵犯、SMARCA4缺失、微乳頭等，這些都可能成為保功能失敗的“罪魁禍首”。JCOG0802研究提示，僅以2 cm為界并不足以指導優化術式選擇，必須進一步探索設計更加科學的分層標準。相關研究與真實世界大數據將成為回答這一問題的關鍵。因此，純實性結節的保功能策略必須與腫瘤生物學特征高度匹配，方可實現療效與功能保護的平衡。

保肺功能與保免疫功能（淋巴結功能）已經成為重要議題，如何實現淋巴結清掃優化，是當前的重要研究主題之一。核心原則是依據腫瘤生物學特征，從系統清掃與采樣、區域清掃與采樣、選擇性清掃與采樣到甚至不清掃不采樣，逐步實現個體化決策。對于惰性病灶，尤其是含磨玻璃結節，應避免過度清掃而破壞局部免疫“第一道防線”。未來需要進一步回答可手術肺癌是否存在前哨淋巴結、如何借助PET-CT、PET-MR及熒光導航等高新技術實現無創或更微創的淋巴結性質界定，從而實現局部術野非轉移淋巴結保全下的免疫功能保護。

三、超越FEV1的肺功能評估：JCOG0802背景下保功能外科的再定位

JCOG0802研究納入腫瘤直徑不超過2 cm且CTR＞0.5的早期非小細胞肺癌患者，對肺段切除與肺葉切除進行比較，其5年數據提示肺段切除優于肺葉切除，但10年數據顯示危險比跨過1.0，兩組無統計學差異。同時，該研究顯示肺段組局部區域復發率高于肺葉組，肺功能在術后6個月與1年有小幅獲益，但以FEV1為重要評估指標的肺功能并無顯著差異。如何解讀這一研究已成為當前重要熱點問題之一。

在肺功能評估體系方面，FEV1并不足以全面反映術后功能狀態。需要建立超越FEV1的多維肺功能評價體系，將通氣功能、彌散功能、血氣分析以及運動試驗納入綜合評估框架。同時，還可探索在高壓（低壓）氧艙或模擬真實情景系統中評估肺功能儲備能力，形成更符合真實生活狀態的個體化功能評估體系，并推動肺功能臨床評估產品設備創新轉化。該評估體系不僅服務于術前風險評估，并將為保功能術式的適應證選擇提供重要依據。

在慢病化時代背景下，腫瘤治療已從單一階段治療轉向全生命周期管理。圍繞肺結節的診療，不僅包括手術治療本身，還包括規范隨訪、第二原發癌監測、復發轉移評估以及長期功能管理，甚至包括非肺癌相關死亡。胸外科在根治性治療、挽救性治療及可手術患者全病程管理中，仍將承擔核心角色。在手術適應證評估中，依據“不過度與不錯過”原則，合理界定最佳手術時間窗，不以療效換功能、不以生存質量換生存期，是未來持續堅持肺癌根治的價值導向。

四、未來展望

“保功能、保器官”不是對傳統胸外科理念的否定，而是在精準醫療和人工智能快速發展的背景下，對傳統理念的優化升級與治療模式重構。含磨玻璃惡性結節領域保功能策略已逐步成熟，而純實性惡性結節仍需進一步探索。未來將在前哨淋巴結界定、影像—病理融合評估、MRD分子診斷預測與干預、T分層優化等方面持續推進，逐步實現真正意義上的精準保功能理念與實踐，在確保肺癌腫瘤學療效的前提下，實現功能保護、器官保留與長期生活質量的全面提升的總目標。

供稿專家丨浙江大學醫學院附屬第一醫院 胡堅 汪路明 黃旭華