急性心梗后罕見雙“錨”斷裂，多學科緊密協(xié)作微創(chuàng)搶修成功

近日，一位69歲男性患者王先生因急性心肌梗死在外院接受介入（PCI）治療后，發(fā)生罕見致命并發(fā)癥——心臟雙乳頭肌斷裂，在河南省胸科醫(yī)院經歷了一場驚心動魄的生死救援。醫(yī)院多學科團隊在患者依靠頂級生命支持設備（ECMO+IABP）仍命懸一線的情況下，果斷決策，成功實施高難度經導管二尖瓣鉗夾術，創(chuàng)造了生命奇跡。目前患者已脫離危險并康復出院。

三個月前，王先生因急性心梗于當?shù)蒯t(yī)院行PCI治療，但術后出現(xiàn)雙乳頭肌斷裂嚴重并發(fā)癥，心臟功能極差，當?shù)蒯t(yī)院迅速為其安裝體外膜肺氧合（ECMO）維持生命，并于當日下午5點緊急轉運至河南省胸科醫(yī)院，由于病情危急，王先生被直接送入心外重癥監(jiān)護病房（CSICU），入院心臟超聲顯示二尖瓣反流面積達18平方厘米。

心臟的二尖瓣如同左心房與左心室之間的“單向閥門”，而乳頭肌是心室壁上的肌肉柱，通過腱索像“錨索”一樣牢牢拉住瓣膜，確保其關閉嚴密。雙乳頭肌斷裂意味著固定二尖瓣的兩個主要“錨點”同時崩斷,這會導致血液大量倒流，心臟無法有效泵血，可引發(fā)急性肺水腫、心源性休克。這種并發(fā)癥是急性心梗最兇險的機械并發(fā)癥之一，若不緊急處理，死亡率極高。王先生雙乳頭肌完全斷裂，在國內屬極為罕見的危重情況。

需要明確指出的是，王先生所發(fā)生的“雙乳頭肌斷裂”，是因其急性心肌梗死范圍廣、程度重所導致的罕見、致命性機械并發(fā)癥。急診PCI手術是為了開通血管、挽救生命而必須進行的治療措施，其與并發(fā)癥的發(fā)生是時間上的先后關系，而非因果關系。該并發(fā)癥反映了心梗本病的極端兇險，也正是由于PCI手術為患者建立了生命通道，才使得動用ECMO等生命支持手段并成功實施高難度微創(chuàng)瓣膜修復手術成為可能。

盡管有ECMO支持，王先生病情仍不穩(wěn)定，血管活性藥物已用至極限。為增強心臟泵血能力，住院次日，醫(yī)療團隊緊急為其置入了主動脈內球囊反搏（IABP）。

ECMO與IABP雙重頂級生命支持設備的啟用，說明患者已處于心源性休克的最危重狀態(tài)，心臟自身泵血功能幾乎衰竭。

面對隨時可能出現(xiàn)的多臟器衰竭和猝死，河南省胸科醫(yī)院組織包括心血管內科、心血管外科、醫(yī)學影像科、麻醉科、超聲醫(yī)學科、體外循環(huán)科及重癥監(jiān)護室等十多位多學科專家進行緊急會診討論應對之策。

傳統(tǒng)開胸換瓣手術創(chuàng)傷巨大，對于剛經歷心梗、正在抗凝且生命體征極度不穩(wěn)的患者而言，死亡率極高，經與家屬充分溝通并權衡利弊，團隊最終決定實施創(chuàng)傷更小的經導管二尖瓣鉗夾術。

在ECMO和IABP的支持下，河南省胸科醫(yī)院瓣膜團隊專家為其實施了經導管二尖瓣鉗夾術。

該手術的主要難點在于：一是捕獲難度極高。斷裂乳頭肌牽連的瓣葉會隨著血流劇烈甩動，使用導管末端的夾子進行精準捕獲和夾合的技術要求遠超常規(guī)的瓣膜修復。二是解剖結構復雜。雙乳頭肌斷裂導致瓣膜解剖結構嚴重破壞，需在瞬間判斷最佳夾合位置，確保既能減少反流，又不影響瓣膜正常開合。

憑借豐富的經驗和精湛的技術，團隊在80分鐘內成功完成手術。術后即刻超聲顯示：二尖瓣反流從術前的極大量變?yōu)樯倭浚骄绨陦翰顑H4mmHg。這表明手術獲得圓滿成功。用較短時間完成如此高難度操作，充分體現(xiàn)了團隊高超、嫻熟的技術水平。

手術成功只是第一步，術后的管理同樣充滿挑戰(zhàn)。

術后，王先生被轉至心外重癥監(jiān)護室。

專家們制定了周詳?shù)谋O(jiān)護策略：一是循環(huán)精細管理，嚴格控制血壓和心率，防止血壓波動對新建瓣膜造成損傷。二是對呼吸道和感染進行有效防控，患者經歷長時間氣管插管后接受了氣管切開，護理團隊需嚴防呼吸道感染和切口感染，并精細管理氣道。三是全面康復與并發(fā)癥預防，針對長期臥床導致的肌肉萎縮，早期已介入康復鍛煉，嚴密監(jiān)測肝、腎功能，預防褥瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥。

在醫(yī)療與護理團隊的共同努力下，王先生術后未出現(xiàn)肝腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，并于術后第4天成功撤除ECMO，第9天撤除IABP。經過幾天的康復治療，王先生已可自主進食、下床活動，身體各項機能正在穩(wěn)步恢復，目前已經康復出院。

對于該患者的救治過程險象環(huán)生，體現(xiàn)了急性心肌梗死的兇險性及其并發(fā)癥的多樣性。河南省胸科醫(yī)院專家鄭重提醒：一旦出現(xiàn)持續(xù)不緩解的胸悶、胸痛，尤其是有高血壓、糖尿病等基礎病史者，必須立即就醫(yī)，爭取黃金救治時間。 對于已經發(fā)生心梗的患者，即使在治療后，也需密切關注病情變化，若出現(xiàn)突發(fā)加重的呼吸困難、不能平臥等癥狀，應立即就醫(yī)，警惕心臟機械并發(fā)癥的可能。（李紅）