【科普營(yíng)養(yǎng)】維生素D該不該補(bǔ)？這4類人才是真正的剛需人群

作者：鄭西希

北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)師， 畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學(xué)院

公眾號(hào)“西希營(yíng)養(yǎng)學(xué)”創(chuàng)造者。

是一個(gè)有著一枚吃貨的心和一個(gè)醫(yī)生的學(xué)術(shù)控的醫(yī)學(xué)女博士。

在臨床工作和生活中遇到很多關(guān)于健身、減肥、營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題，答案真真假假難以分辨，所以致力于通過(guò)微信的平臺(tái)，用原創(chuàng)的圖畫(huà)和文字，向大眾講述實(shí)用、有趣而靠譜的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)。

文章來(lái)源：《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》微信公眾平臺(tái)

已授權(quán)《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

近年來(lái)，維生素D似乎已經(jīng)成了“萬(wàn)能靈藥”。過(guò)去十幾年間，維生素D在心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、惡性腫瘤，乃至癡呆、自身免疫性疾病的預(yù)防和治療中都有了一席之地，甚至在心情抑郁的時(shí)候都需要多吃兩粒維生素D膠囊壓壓驚。

（圖片來(lái)源：微信公眾平臺(tái)-AI配圖）

然而，近年有多項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果出爐——

2019年6月《美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)納入8萬(wàn)多名患者隨訪了8年的研究，結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D并不能預(yù)防心臟病、腦梗和惡性腫瘤的發(fā)生[1]。

2019年8月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充4100 IU/d維生素D，持續(xù)2.5年并不能預(yù)防糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病 [2] 。

2019年8的《美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志》報(bào)告的研究顯示，在鈣攝入充足的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充4000 IU/d和10000 IU/d維生素D與僅補(bǔ)充400 IU/d相比，多補(bǔ)充反而會(huì)造成骨密度降低，可能是過(guò)多的維生素D反而造成了骨質(zhì)吸收 [3] 。

維生素D再次被推到了爭(zhēng)議的風(fēng)口浪尖，它到底有沒(méi)有神奇的作用呢？作為普通老百姓，更實(shí)際的問(wèn)題是維生素D該不該補(bǔ)，該怎么補(bǔ)？為此，我們特邀北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科鄭西希為您解疑。

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人體所需的維生素D主要來(lái)自哪里？

維生素D的主要來(lái)源有三個(gè)：

（1）皮膚在紫外線照射下合成；

（2）食物；

（3）膳食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

在這三種來(lái)源中，食物并非維生素D的主要來(lái)源。在天然食物中，含有維生素D的并不多，僅有幾種含維生素D的食物，如魚(yú)類、蛋黃、蘑菇和添加有維生素D的牛奶。而皮膚在紫外線照射下合成的維生素D才是我們身體中維生素D的主要來(lái)源。

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維生素D有何作用？

早在20世紀(jì)初營(yíng)養(yǎng)學(xué)家們就發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D的兒童會(huì)得佝僂病，成人會(huì)得骨軟化。

更多研究使人們逐步認(rèn)識(shí)到維生素D在骨骼生長(zhǎng)中的重要作用。活化之后的維生素D可以促進(jìn)人體對(duì)鈣和磷的吸收，而鈣和磷是讓骨骼變硬的組成骨質(zhì)的重要成分。如果沒(méi)有維生素D，食物中的鈣吸收率僅有10%-15%，而磷吸收率僅有60%[4]。

另外，維生素D會(huì)和身體中調(diào)節(jié)骨質(zhì)形成和吸收的其他激素相互作用形成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。比如在缺乏維生素D的時(shí)候，甲狀旁腺激素會(huì)增加，過(guò)高的甲狀旁腺激素會(huì)造成骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)破壞，也會(huì)讓人的骨骼變得脆弱。骨質(zhì)疏松會(huì)造成容易摔倒、骨折，這些對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)可能是致命的。如果能夠減少這些情況則會(huì)極大的提高老年人的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療花費(fèi)。

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為什么維生素D“備受青睞”？

首先，維生素D有一個(gè)與眾不同之處，它不只簡(jiǎn)單地參與一兩個(gè)化學(xué)反應(yīng)，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素等甾體類激素非常相似。

維生素D是一種脂溶性的物質(zhì)，可以穿透由脂質(zhì)做的細(xì)胞膜和核膜進(jìn)入細(xì)胞核的內(nèi)部，直達(dá)細(xì)胞的司令部，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，達(dá)到調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡的作用。

人體大部分器官組織細(xì)胞都含有維生素D的受體，很多細(xì)胞甚至具有可以將維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D的能力。體外的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)維生素D可以調(diào)控200多種基因的表達(dá)，其中包括可以促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素，幫助免疫細(xì)胞對(duì)抗感染，控制惡性細(xì)胞增生。

此外，很多觀察性研究發(fā)現(xiàn)，同健康人群相比，肥胖的人、腫瘤患者、心血管疾病患者、心衰患者的血維生素D水平更低[5]。

還有研究發(fā)現(xiàn)，日照時(shí)間短的高緯度國(guó)家，自身免疫性疾病（如多發(fā)性硬化）以及抑郁等情緒病的發(fā)生率更高[6]。

因此人們很自然地猜想，維生素D是不是和這些慢性疾病以及免疫疾病的發(fā)生相關(guān)？醫(yī)生們則更進(jìn)一步設(shè)想，是不是可以通過(guò)補(bǔ)充維生素D來(lái)預(yù)防或治療這些疾病？

就這樣，維生素D由單純對(duì)骨骼有益處變成了和慢性病、自身免疫病、甚至腫瘤和情緒精神疾病都相關(guān)的“無(wú)所不能”的維生素。

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我們的維生素D在什么水平？

維生素D的水平是通過(guò)測(cè)定血中25羥維生素D得來(lái)的，因?yàn)樗陌胨テ陂L(zhǎng)、比較穩(wěn)定，可以反映身體中維生素D的儲(chǔ)備情況。

中國(guó)人群維生素D狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)（以血清 25(OH)D 濃度為依據(jù)）：

※ 缺乏（deficiency）：< 30 nmol/L （< 12 ng/mL）

※不足（insufficiency）：30–50 nmol/L （12–20 ng/mL）

※充足（sufficiency）：≥ 50 nmol/L （≥ 20 ng/mL）

※過(guò)量或潛在中毒（potential toxicity）：> 375 nmol/L （ > 150 ng/mL ）

注：中國(guó)更常用的維生素D單位是nmol/L

實(shí)際上，在醫(yī)學(xué)界除了公認(rèn)過(guò)低（＜30 nmol/L）的維生素D水平對(duì)身體有害之外，對(duì)于什么樣的維生素D水平最適合并沒(méi)有統(tǒng)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。但是維生素D的水平并不是越高越好，最利于鈣吸收的維生素D水平大約在50–75 nmol/L。

那么，我們的維生素D水平到底在什么水平呢？

中國(guó)人群中的薈萃分析顯示，成人平均血維生素D為44.3 nmol/L (17.7ng/ml)，維生素D缺乏和不足達(dá)到20.7%和63.2%。特別是在≥60歲的老年人群中，維生素D不足的情況隨年齡增加而增加[7]。

維生素D缺乏及不足不僅是我們一個(gè)國(guó)家的問(wèn)題，美國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示在2005至2006年美國(guó)人平均血維生素D水平是56nmol/L（22.4ng/ml），年齡越大的人血維生素D的水平更低[8]。

歐洲5萬(wàn)多人的研究顯示，維生素D缺乏（< 30 nmol/L）的比例有13%，而維生素D不足（50 nmol/L）的比例高達(dá)40.4%[9]。

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為什么會(huì)缺乏維生素D

最主要的原因之一是“曬得少”。

因?yàn)榇蟛糠志S生素D來(lái)自于紫外線照射皮膚。四肢露出來(lái)曬5-10min太陽(yáng)所獲得的維生素D約為3000 ID，相當(dāng)于吃150個(gè)雞蛋黃，或喝30杯牛奶，或吃1斤野生深海三文魚(yú)。

因此，可以說(shuō)，導(dǎo)致維生素D不足的主要原因都和不想曬、不能曬、曬不著相關(guān)。

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哪些因素會(huì)影響日曬及維生素D的合成？

（1）膚色和人種。膚色和人種會(huì)影響皮膚吸收紫外線的能力。膚色越深越不容易吸收紫外線，所以作為黃種人的我們，就比白種人更不容易合成維生素D。

（2）緯度。生活的緯度會(huì)影響日照時(shí)間。生活在高緯度的歐洲人群，一年到頭接受日照的時(shí)間相對(duì)短，若所處極夜，則更容易缺乏維生素D。

（3）年齡。年齡增大，皮膚合成維生素D的能力會(huì)下降，70歲以后，皮膚合成維生素D的能力僅是年輕時(shí)的1/4。

（4）工作因素、身體因素。加拿大一項(xiàng)關(guān)于不同職業(yè)的人群維生素D水平的研究中，需要倒班上夜班的人群維生素D缺乏比例高達(dá)80%，坐辦公室的人群維生素D缺乏比例為78%，而戶外工作的人群維生素D缺乏比例只有48%。

其中，需要倒班白天也沒(méi)有時(shí)間外出鍛煉的住院醫(yī)生，平均血維生素D水平只有44 nmol/L（17.6ng/ml），所以醫(yī)生的健康狀況也是堪憂的[10]。

有些平時(shí)不愛(ài)出門，出門還要防曬、打傘把自己裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的人所獲得的維生素D也會(huì)較少。

肥胖的人因?yàn)榫S生素D會(huì)有一部分溶解在脂肪里，血維生素D水平偏低。

因此維生素D水平高和戶外活動(dòng)多是有直接關(guān)系的，最好的補(bǔ)充維生素D方法就是多曬太陽(yáng)少吃藥。但對(duì)于大于70歲的老年人、戶外活動(dòng)非常少的人群、有基礎(chǔ)疾病特別是腎臟疾病的人群，則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。

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維生素D需要補(bǔ)嗎？多少為宜？

由于維生素D不足的普遍存在，因而很多國(guó)家的人都在補(bǔ)維生素D，但維生素D并非越多越好。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)3%的成人服用每日大于4000IU位的維生素D補(bǔ)充劑，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了每日攝入推薦量，這樣并非合適之舉。

維生素D的每日推薦攝入量是400IU（有的國(guó)家是320IU），這可以滿足98%左右的正常人群的營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于大于70歲的老年人推薦攝入量800IU/日，預(yù)防骨質(zhì)疏松者可保證攝入1000IU/日。

2018年第2期《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》中發(fā)表《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)》，也有提到，就骨質(zhì)疏松癥的防治而言，不建議患者常規(guī)單次補(bǔ)充超大劑量(>500 000 IU/年)的普通維生素D，有研究顯示其可導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高。

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維生素D會(huì)不會(huì)過(guò)量？

答案是肯定的。

維生素D是一種脂溶性物質(zhì)，難以通過(guò)尿液排出，會(huì)貯存在脂肪組織里，所以攝入大量的維生素D會(huì)導(dǎo)致維生素D過(guò)量。

急性維生素D過(guò)量會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食、便秘、肌肉無(wú)力。

長(zhǎng)期維生素D過(guò)量會(huì)導(dǎo)致血鈣過(guò)高，繼而出現(xiàn)腎結(jié)石、鈣還會(huì)在重要組織（包括心臟和肺臟）中沉積導(dǎo)致疾病。

每日攝入10000 IU以上會(huì)導(dǎo)致急性過(guò)量，而長(zhǎng)期的每日推薦上限是4000 IU，超過(guò)這個(gè)劑量可能會(huì)導(dǎo)致慢性過(guò)量。

補(bǔ)充的量不需要太多，大部分和鈣復(fù)合的維生素D含量是120-140 IU，但也有甚多補(bǔ)充維生素D的補(bǔ)充劑一粒的含量是800-2000 IU，推薦使用方法是每日吃1-2粒，這樣的維生素D量就會(huì)過(guò)多。

因此，特別提醒您，在補(bǔ)充維生素D的時(shí)候一定要注意看清藥物含量。

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補(bǔ)維生素D會(huì)使人更健康嗎？

雖然有很多觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病得病少的人、得腫瘤少的人體內(nèi)維生素D水平更高。但是“身體更好的人維生素D水平充足”，并不代表“補(bǔ)充維生素D可以預(yù)防心梗、治療癌癥”，這兩者之間還需要實(shí)驗(yàn)結(jié)果去證實(shí)，而目前的研究結(jié)果并不支持超量補(bǔ)充維生素D對(duì)健康有益處。

總之，我們可以說(shuō)，維生素D水平高可能是健康狀態(tài)好的一種反應(yīng)，其僅能說(shuō)明健康的人維生素D高，但對(duì)于患有疾病的人來(lái)講，無(wú)法通過(guò)補(bǔ)充維生素D而使您變得健康。

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總結(jié)

維生素D主要參與鈣磷代謝、骨骼健康、肌肉功能和免疫調(diào)節(jié)。它還可能影響炎癥反應(yīng)和某些慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而，維生素D并不是萬(wàn)能“保健神藥”，它對(duì)心血管疾病、糖尿病或癌癥的作用仍在研究中，目前證據(jù)多為關(guān)聯(lián)性而非明確因果。

維生素D可通過(guò)食物攝入（如深海魚(yú)、蛋黃、強(qiáng)化乳制品）和皮膚在陽(yáng)光照射下合成獲得。對(duì)于老年、缺乏日曬人群，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D是有益的。但應(yīng)科學(xué)看待維生素D補(bǔ)充劑，不可盲目大量補(bǔ)充，而是結(jié)合日常飲食、陽(yáng)光暴露和血液檢測(cè)來(lái)合理攝入。

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參考文獻(xiàn)：

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2.Anastassios G. Pittas, M.D.Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.August 8, 2019.N Engl J Med 2019; 381:520-530.DOI: 10.1056/NEJMoa1900906

3.Burt LA, et al., (2019). Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength. JAMA, 10.1001/jama.2019.11889.

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5.Daraghmeh, Ahmad H.Evidence for the vitamin D hypothesis: the NHANES III extended mortality follow-up.Atherosclerosis. 2016 Dec;255:96-101.

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9.Am J Clin Nutr. 2016 Apr; 103(4): 1033–1044.

10. BMC Public Health. 2017 Jun 22;17(1):519. doi: 10.1186/s12889-017-4436-z.

《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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