《轉(zhuǎn)》訪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院劉玉杉主任醫(yī)師：泌尿系腫瘤精準(zhǔn)治療探索之路

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如何實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)定位？晚期轉(zhuǎn)移患者如何獲得長(zhǎng)期生存？在微創(chuàng)與功能保留之間如何平衡？近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科劉玉杉主任醫(yī)師接受轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)專訪，深入分享了其團(tuán)隊(duì)在腎癌、前列腺癌、泌尿上皮癌的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐與思考。劉玉杉教授用臨床實(shí)例與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，描繪出一幅泌尿系腫瘤治療“活得好、活得久”的愿景。

問(wèn)

您在腎癌手術(shù)中引入了VR與混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行內(nèi)生型腎腫瘤的精準(zhǔn)術(shù)前定位，能分享下您在這方面的開展的情況嗎？

答

是的，我們?cè)缙趪L試將3D重建的腎臟影像與VR眼鏡結(jié)合，用于內(nèi)生型腎腫瘤的，術(shù)前精準(zhǔn)定位。傳統(tǒng)超聲定位常因探頭粗、成像模糊導(dǎo)致誤差，而我們通過(guò)微軟HoloLens頭盔等設(shè)備，將CT/MRI的Decom數(shù)據(jù)重構(gòu)為3D影像，通過(guò)手勢(shì)語(yǔ)言在液晶屏上與真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行擬合，實(shí)現(xiàn)內(nèi)生型腫瘤與現(xiàn)實(shí)空間完全對(duì)應(yīng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)內(nèi)生型腫瘤腎臟表面的精準(zhǔn)定位。與傳統(tǒng)腔鏡超聲相比，定位準(zhǔn)確率顯著提升，毗鄰大血管部位的腎門部、中央型腎癌中效果尤為突出。

隨著VR眼鏡的微型化與3D影像的建模技術(shù)的進(jìn)步，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)必然是泌尿外科精準(zhǔn)化的重要方向之一。

問(wèn)

在保腎手術(shù)方面，你們有哪些突破性做法？

答

隨著機(jī)器人輔助腔鏡技術(shù)的普及，我們的核心理念是“最小創(chuàng)傷、最大功能保留”。對(duì)于小腫瘤（<2cm），我們常規(guī)采用非阻斷血流的腎部分切除術(shù)——即不夾閉腎動(dòng)脈，直接切除腫瘤，避免缺血再灌注損傷，從而最大程度保護(hù)腎功能。

九院泌尿外科徐斌主任牽頭的氬氣刀創(chuàng)面止血技術(shù)可實(shí)現(xiàn)T1a腎癌無(wú)需縫合即可關(guān)閉創(chuàng)面的方法，降低阻斷時(shí)間，實(shí)現(xiàn)最大限度保護(hù)器官功能的技術(shù)突破。在處理中央型或腎門部腫瘤時(shí)，我們采用精準(zhǔn)剝離腫瘤，保留重要血管與腎盂精準(zhǔn)重建，難以閉合的創(chuàng)面采用扇形縫合技術(shù)，最大限度保留腎臟組織及徹底止血。我們團(tuán)隊(duì)已成功為數(shù)十例4–7cm的復(fù)雜腎腫瘤實(shí)施保腎手術(shù)，術(shù)后腎功能保留率超60%，且無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率近100%。對(duì)于腎多發(fā)腫瘤進(jìn)行部分切除手術(shù)，我們也嘗試低溫（0-4°腎保存液或生理鹽水降溫）+間斷開放血流誘導(dǎo)缺血再灌注耐受的方法實(shí)現(xiàn)多個(gè)腫瘤精準(zhǔn)切除。術(shù)前術(shù)后GFR監(jiān)測(cè)及腎功能檢測(cè)，效果滿意。

問(wèn)

腎癌合并腔靜脈癌栓方面，有哪些創(chuàng)新方法？

答

腎癌患者靜脈癌栓常累及下腔靜脈，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦癌栓脫落亦可造成重要臟器栓塞等危及生命的不可逆后果，是高風(fēng)險(xiǎn)高難度手術(shù)，高位癌栓診治更是需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。微創(chuàng)治療癌栓操作難度更大。 2011年，美國(guó)學(xué)者Abaza率先報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌伴腔靜脈癌栓手術(shù)。國(guó)內(nèi)301醫(yī)院張旭團(tuán)隊(duì)等陸續(xù)報(bào)道了這方面的工作。我們團(tuán)隊(duì)在開放手術(shù)成功多例后，又陸續(xù)完成多例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腎切除+低位腔靜脈癌栓取出術(shù)，并取得成功。去年又完成1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下左側(cè)腎癌伴腔靜脈低位癌栓（2級(jí)癌栓）的一體位癌栓取出術(shù)。左腎癌伴低位腔靜脈癌栓正常需要換三次體位，耗時(shí)長(zhǎng)，采用一體位處理方式，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血少，患者恢復(fù)快。術(shù)后輔助靶向及免疫治療，近期復(fù)查患者無(wú)新發(fā)病灶。我們對(duì)（左右側(cè)）腎癌伴腔靜脈癌栓的微創(chuàng)手術(shù)有著非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。

問(wèn)

對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌，你們的治療策略有何獨(dú)特之處？

答

對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌，我們率先探索“靶向+免疫誘導(dǎo)+大劑量分割放療+手術(shù)切除”四聯(lián)模式，對(duì)多名腎癌術(shù)后局限性轉(zhuǎn)移的患者實(shí)現(xiàn)無(wú)瘤生存，這幾名患者目前均健在。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腎癌對(duì)放療不敏感，但我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤微環(huán)境被PD-1/PD-L1抑制劑和靶向藥（如阿比特龍）改善后，再施以“>100Gy”的高劑量分割放療。這一序慣階梯治療模式，可顯著激活腫瘤抗原釋放，致敏APC細(xì)胞，打破免疫抑制狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境“三聯(lián)（靶向+免疫+放療）免疫增敏”。待腫瘤縮小后再加以手術(shù)切除局限病灶，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者無(wú)瘤生存。

我們還開始嘗試將CAR-NK細(xì)胞療法用于泌尿系實(shí)體瘤輔助治療，因其細(xì)胞因子風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)低，更適合實(shí)體瘤，目前已應(yīng)用于2例高危患者，初步反饋良好。

問(wèn)

請(qǐng)您和我們分享下您團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的情況？有沒(méi)有具體的應(yīng)用案例？

答

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入臨床給前列腺癌的精準(zhǔn)解剖手術(shù)帶來(lái)革命性的變化，實(shí)現(xiàn)三保（保瘤控、尿控、性控）目標(biāo)的新技術(shù)層出不窮。目前已經(jīng)成為我們?nèi)粘Ｊ中g(shù)范式，對(duì)于腹部多次手術(shù)的患者采用常規(guī)、單孔經(jīng)膀胱入路也順利開展了多例。由此實(shí)現(xiàn)了各種復(fù)雜情況下均能實(shí)施前列腺癌精準(zhǔn)手術(shù)。

前列腺癌手術(shù)保尿控的再認(rèn)識(shí)：前列腺癌患者尿控的保護(hù)，除了避免損傷外括約肌，內(nèi)括約肌的保留也是非常重要的一環(huán)。通過(guò)近100例患者的術(shù)后隨訪，患者即時(shí)尿控的比例得到了顯著的提高。近95%患者在6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)理想尿控，只有個(gè)別患者2-3例需要安裝男性吊帶。

我們有個(gè)案例，團(tuán)隊(duì)使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下一體位左腎伴腔靜脈條件下癌栓取出術(shù)，并取得成功。術(shù)中操作輕柔，沒(méi)有造成癌栓組織破碎。以5-0 CV線連續(xù)縫合腔靜脈，開放血流。阻斷時(shí)間17min。然后換體位完整切除左腎及腎上腺。在該團(tuán)隊(duì)的嫻熟配合下整臺(tái)手術(shù)順利結(jié)束，手術(shù)歷時(shí)290min左右，術(shù)中出血約200ml，未產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。術(shù)后在泌尿外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心照護(hù)下，患者很快恢復(fù)并順利出院，術(shù)后病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌III級(jí)伴腔靜脈癌栓。

問(wèn)

請(qǐng)您給我們分享下針對(duì)腎盂腫瘤的精準(zhǔn)治療，目前團(tuán)隊(duì)有哪些探索？

答

腎盂腫瘤屬于上尿路上皮癌，按照指南治療應(yīng)行半尿路切除術(shù)，但手術(shù)切除范圍大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。但是對(duì)于部分患者，比如對(duì)側(cè)腎臟缺如、萎縮等情況，行半尿路切除也意味著患者后期將面臨終身血透治療。

2022年我們碰到一例特殊的患者，診斷左側(cè)腎盂腫瘤3.5cm，但患者右側(cè)腎臟先天性發(fā)育不全，為功能性孤立腎。若行左側(cè)半尿路切除，患者必將面臨終身血透，如果沒(méi)條件血透，等于宣告未來(lái)死亡。針對(duì)該患者，我們想到了膀胱腫瘤的激光治療方法，搬運(yùn)到腎盂腫瘤中來(lái)。最終實(shí)現(xiàn)了腎盂腫瘤的保腎治療。為了預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，1月后我們?cè)俅问┬辛嗽撌中g(shù)，我們對(duì)患者后期同樣輔助免疫治療，患者目前規(guī)律隨訪4年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

膀胱腫瘤是一種高復(fù)發(fā)低轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是高級(jí)別浸潤(rùn)性腫瘤，部分患者后期將面臨全膀胱切除，終身掛尿道的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)于這種高級(jí)別浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，如何規(guī)范化治療，將腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低，從而避免后期全膀胱切除的風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床的難題。我們總結(jié)出了多次電切+化療+免疫治療的方案，十余例患者均從中獲益，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果未見腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中最長(zhǎng)的患者目前已隨訪6年。

【結(jié)語(yǔ)】

從VR導(dǎo)航手術(shù)的探索、保腎技術(shù)的革新，到晚期腫瘤治療模式的突破，劉玉杉教授團(tuán)隊(duì)始終圍繞“最小創(chuàng)傷、最大功能保留”與“讓患者活得久、活得好”的核心目標(biāo)。“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、人文化”——始終是泌尿外科發(fā)展的明燈。正如劉教授所言，他們期待與多學(xué)科、多平臺(tái)展開合作，將臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可驗(yàn)證的機(jī)制，讓更多患者受益。在這條追求極致的路上，技術(shù)與溫度并存，創(chuàng)新與關(guān)懷同行。

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劉玉杉 主任醫(yī)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行政副主任

泌尿外科博士，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。現(xiàn)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行政副主任，祝橋院區(qū)執(zhí)行主任。專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)：機(jī)器人泌尿系腫瘤微創(chuàng)治療，對(duì)腎癌、前列腺癌、膀胱癌的治療有極其豐富的經(jīng)驗(yàn)。

學(xué)術(shù)歷任任職：
中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海泌尿外科專委會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)學(xué)生物技術(shù)協(xié)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)常委

中國(guó)醫(yī)藥教育學(xué)會(huì)醫(yī)裝委常委
上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿男科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)
上海市泌尿外科學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組委員
國(guó)際智能醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員

全軍泌尿外科學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組委員