一例氣管腫瘤切除+氣管重建術的麻醉

作者：西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院 李果

一例氣管腫瘤切除+氣管重建術的麻醉

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一般資料

患者，男性，70歲，身高170cm，體重58kg，以“間斷咯血5年，再發(fā)10天”為主訴入院。5年前無明顯誘因出現咯血，為暗紅色血塊，約20ml/天，咯血前伴咽部癢感，咯血后無頭暈等不適，無咳痰、發(fā)熱、咽痛，就診于外院，完善胸部CT及電子咽喉鏡檢查，自訴未見明顯異常（未見報告），1周后自行好轉；此后1年未再出現咯血；3年前再次咯血，量及性質同前，持續(xù)約半月后咯血停止；1年前再次出現咯血，量較前增多，約300ml/天，持續(xù)10天，伴頭暈、頭痛，活動后氣短，就診外院治療后好轉出院。近1年上述癥狀反復發(fā)作，10天前再次咯血，為暗紅色血塊，20-30ml/天，為進一步治療，門診以“咯血”收住我院胸外科。

既往高血壓病史30余年，血壓最高可達185/150mmHg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制不詳；30余年前因心悸、氣短，于當地醫(yī)院診斷“冠心病”，給予琥珀酸美托洛爾治療；膽囊切除手術史30余年，12年前因“甲狀腺癌”行甲狀腺切除術，術后口服左甲狀腺素鈉片；既往對“雙黃連、阿莫西林、磺胺類藥物”過敏；否認其他食物、藥物過敏；否認家族性心臟病史，否認冶游、吸煙、飲酒史等。

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檢查

入院后完善相關檢查，心電圖示：房早，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6導聯T波低平、倒置。頸部CT平掃+三維重建(圖A、B)：甲狀腺缺如，左側葉區(qū)及氣管腔內軟組織密度影，考慮惡性腫瘤；氣管鏡（圖C）示：氣管上段新生物，取黏膜送病理；病理：間質內見乳頭狀、篩狀排列的上皮樣腫瘤細胞巢；免疫組化：CK(pan)(+)、CK7(+)、CK19(+)、CK20(-)、TTF-1(+)、NapsinA（-）、PAX-8(+)、P40（腫瘤細胞，-）、TG(+)、BRAF/V600E(+)、Galectin-3(+)、Ki-67(+，5%)，“氣管新生物”結合形態(tài)、免疫組化結果及病史，符合轉移性甲狀腺癌。

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診斷

患者診斷明確，根據患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：氣管腫瘤。

MDT多學科討論：麻醉科、胸外科、耳鼻喉科、甲乳科、心臟外科（體外循環(huán)組）進行會診，制定詳盡預案：（1）核心策略：在保留自主呼吸全身麻醉喉罩下進行手術操作；（2）備用方案：氣管切開、臺上氣管插管保障通氣、ECMO(體外膜肺氧合)；（3）充分與患者家屬溝通麻醉及手術風險后，擬在全身麻醉下行氣管腫瘤切除+氣管重建術。

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治療

1、麻醉誘導

術前嚴格禁食水，入室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護，NBP 150/86mmHg，HR 65次/分，RR 11次/分，SpO2 99%，BIS 97，給予面罩吸氧，局麻下行左側橈動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導：靜脈注射奧賽利定注射液1mg、苯磺酸瑞馬唑侖10mg，待患者意識消失后經面罩行手動通氣，通氣給氧順利，繼續(xù)靜脈給予利多卡因50mg、舒芬太尼10ug、依托咪酯8mg，3min后置入可視喉罩（4.0#），確認位置后連接麻醉機行SIMV模式輔助通氣，同時置入胃腸減壓，妥善固定喉罩。超聲引導下行雙側頸淺叢神經阻滯，每側注射0.375%羅哌卡因10毫升。消毒鋪無菌單，取頸部雙側胸鎖乳突肌前緣為手術區(qū)域，此時患者處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、自主呼吸狀態(tài)，吸入氧濃度為60%，BIS維持在60-70。麻醉誘導期間使用同步間歇指令通氣（SIMV）模式或使用手動氣囊輔助患者進行自主通氣。術中腦電雙頻譜指數（BIS）傳感器監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜水平，根據 BIS 值的高低適當調整藥物劑量。

2、麻醉維持

手術開始前靜脈滴注對乙酰氨基酚注射液500mg，手術開始時囑主刀傷口給予1%的利多卡因局部浸潤麻醉，術中麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注苯磺酸瑞馬唑侖0.1-0.2mg/kg/h、阿芬太尼0.03-0.1ug/kg/min、丙泊酚1-2mg/kg/h、利多卡因1mg/kg/h。根據血氣結果調整麻醉藥物及患者自主呼吸情況，呼氣末二氧化碳分壓維持35-55mmHg。

3、麻醉手術

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部正中縱行切口，由于患者既往行甲狀腺切除術，頸部組織粘連嚴重，逐層分離直至充分暴露氣管。行電子纖維支氣管鏡檢查定位氣管腫瘤，可見腫瘤位于氣管上段，近端起始于聲門下，遠端至第3軟骨環(huán)，以組織剪沿腫瘤上下緣約0.5cm處切除氣管腫瘤，臺上向遠端主氣管內插入無菌吸氧管維持氧合，隨后進行氣管近端和遠端端端吻合（氣管重建），拔除臺上吸氧管后進行喉罩通氣供氧。手術歷時2h10min，術中患者生命體征基本平穩(wěn)，總入量1400ml，尿量1000ml，出血50ml。術畢10min左右患者清醒、能按指令完成動作，拔出喉罩，送至PACU。觀察30min無異常送返胸外ICU。

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治療結果、隨訪及轉歸

術后給予抗感染、霧化排痰、抑酸等對癥支持治療。術后第1天隨訪，患者神志清，精神可，自訴切口部位輕度疼痛，間斷咳嗽、咳痰，咳出少量血痰。術后第2天，患者一般情況可，轉回普通病房繼續(xù)對癥治療。術后第7天無胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，順利出院；6個月后來院復查，頸部CT平掃+三維重建：未見異常軟組織腫塊，氣管居中，未見明顯受壓或移位，頸部未見明顯腫大淋巴結，實驗室檢查大致正常；患者自訴無其他不適。

氣管腫瘤可來源于自身，稱為原發(fā)性氣管腫瘤，比較罕見；也可由附近結構/組織腫瘤（如肺、食道或甲狀腺等）直接侵入，稱為繼發(fā)性氣管腫瘤。氣管腫瘤早期通常不產生任何癥狀，后期會導致氣管管腔變窄，引起不同程度的通氣障礙。對于麻醉醫(yī)生來說，氣管腫瘤切除并氣管重建術麻醉的重點和難點在于圍術期的氣道管理，一方面需要解除患者氣道梗阻，確保良好的通氣，另一方面還需要減少對外科醫(yī)生的干擾，并且要保證氣管離斷期間足夠的氧合。如何解決這兩方面的難題，需要麻醉醫(yī)生綜合考慮決定選擇何種麻醉誘導方法和肺通氣策略來維護術中呼吸道的通暢。

此類患者必須重視術前訪視，仔細查看患者的胸部CT、纖維支氣管鏡檢查等，充分了解腫瘤的位置、大小、腫瘤上緣距聲門及腫瘤下緣距隆突的距離、氣管狹窄處管腔的大小及部位、腫瘤的血供與出血傾向和患者心肺功能的儲備等情況。術前充分與手術醫(yī)生進行溝通，討論手術流程與方案，制定個體化的麻醉方案、備選方案以及應急預案。

氣管外科是胸外科醫(yī)師的皇冠，氣管腫物切除后的吻合是胸外科醫(yī)師最大的難題，麻醉誘導后的氣管內插管和術中臺上插管被認為是氣管重建術中標準氣道管理方式，其安全性和可靠性已得到了證實[1]。但手術吻合氣管過程中會存在氣管導管阻擋，為了調整方便進針吻合，無可避免會存在反復氣管插管過程，導致主刀醫(yī)師吻合過程不連續(xù)，干擾縫合，延長手術時間。而且傳統(tǒng)氣管插管帶來的術后較長的手術時間、住院時間、更重炎癥反應、肌松藥殘留等術后并發(fā)癥不可忽視[2]。隨著微創(chuàng)胸外科技術的發(fā)展，麻醉方式也在不斷地更新和優(yōu)化。近年來術中不使用肌松藥、不進行氣管插管、不機械通氣的自主呼吸麻醉目前已經被廣泛應用于肺、縱隔、氣管等胸科手術[3-6]。該技術簡化了手術過程、縮短了手術時間、減少了圍術期麻醉藥物用量、加速了胸外科手術患者的術后康復。

基于我院自主呼吸麻醉經驗技術的成熟，并且在此基礎之上我院每年可完成大量肺與氣管手術，加之本例患者氣管腫瘤位于氣管上段，切除范圍較小，術后無需行被動的頸屈曲體位，且術后長時間的機械通氣會影響氣管吻合口愈合[7]，根據患者術前實際情況和手術麻醉操作方式我們決定采用保留自主呼吸喉罩全麻下行氣道腫瘤切除及氣管重建術的麻醉方案。如果術中氣道出現危急情況，可以考慮頸部下段行緊急氣管切開保障通氣。

本例患者采用苯磺酸瑞馬唑侖、阿芬太尼、小劑量丙泊酚的精準泵注，輔以對乙酰氨基酚注射液、奧賽利定、雙側頸淺叢神經阻滯協(xié)同鎮(zhèn)痛，在保留自主呼吸的條件下，成功實施氣管腫瘤切除與氣管重建。復合麻醉聯合使用多模式鎮(zhèn)痛，盡可能降低靜脈麻醉藥物對患者自主呼吸的影響，是實現深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時保留足夠自主呼吸的理想組合。與傳統(tǒng)使用肌松藥控制通氣的方法相比，本策略將風險從“誘導后無法通氣”前移至“如何維持足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度”，通過現代短效藥物和精準泵注技術，這一挑戰(zhàn)變得可控。

本例患者麻醉的成功實施主要在于：（1）MDT多學科討論制定個體化麻醉手術方案，以及充分的術前評估和完善的術前準備，包括精準藥物的使用、特殊物品的準備等；（2）喉罩代替氣管插管減少了氣管導管對腫瘤的刺激，同時也避免了施行氣管切開對氣管下段的損傷；（3）保留自主呼吸代替機械通氣避免了麻醉期間由呼吸機導致的呼吸機相關性肺損傷；還可有效避免氣管導管的阻擋，利于主刀醫(yī)師手術過程中切除病灶氣管與吻合氣管，降低縫合難度，從而縮短手術時間；（4）復合麻醉減少了患者圍術期麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，加速了患者術后的康復。該策略最大限度降低了術中氣道失控的風險，并促進了術后快速呼吸功能恢復，為此類高危氣道手術提供了一種以生理性呼吸驅動為核心的安全麻醉管理。

利益沖突聲明所有作者均聲明本研究不存在利益沖突

參考文獻

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