30年前刑案牽出醫(yī)療過錯真相，醫(yī)院因救治過錯被判賠償45萬丨醫(yī)眼看法

謹慎評估，果斷決策，系統(tǒng)觀察，完整記錄——這十六個字，愿與各位同仁共勉。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

住院病歷的保存期限僅有 30 年，而醫(yī)療損害的訴訟時效究竟能延伸至多久？一起跨越三十年的案件，給出了明確答案。

案件回顧

1993年2月24日23時許，傷者王某被他人刺傷面部、腹部。

2月25日，王某被送往某醫(yī)院搶救治療，經(jīng)診斷為外傷 休克 ，右面、右腹外傷。病歷記載：患者昨晚十一時被外人用尖銳兵器所致，右面部一長4×6㎝及4㎝長兩處裂傷，共縫合17針，右腹見一2×3×5㎝裂傷，縫合時未探出腹膜穿孔……

2月26日，傷者轉(zhuǎn)入某院，經(jīng)診斷：腹部刀刺傷、橫結(jié)腸破裂、腸系膜裂傷、彌漫性 腹膜炎 、 中毒 性休克；面部三處刀傷，各長約3厘米，經(jīng)急診 剖腹探查 行腸修補、系膜裂開縫合，抗炎、抗休克對癥治療。

同年3月1日零時，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

傷者離世后，行兇者畏罪外逃，刑事案件就此懸而未決。直到2023年7月6日，潛逃三十年的行兇者被抓獲歸案。在刑事案件審理過程中，司法機關(guān)依法委托司法鑒定中心對傷者傷情進行司法鑒定，鑒定意見指出：

1.傷者符合被刀刺傷面部及腹部，造成腹腔系膜及結(jié)腸等破裂，最終因感染導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、中毒性休克、繼發(fā)腎功能衰竭、 呼吸衰竭 等死亡；

2.行兇者捅刺傷者（腹部）造成的外傷與傷者死亡有一定的因果關(guān)系；某醫(yī)院對傷者的診療存在明顯過錯，其過錯在傷者死亡中的作用需要進行專門的醫(yī)療損害鑒定[按照《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）委托辦理]，外傷參與度應(yīng)予酌減，推斷（建議）外傷參與度為50%為宜；

3.傷者所受損傷程度符合重傷二級。

據(jù)相關(guān)鑒定表明，某醫(yī)院在診療過程中未探出傷者腹膜穿孔，導(dǎo)致他最終因感染死亡。

2024年6月，傷者父親將當(dāng)年收治傷者的某醫(yī)院訴至法院，要求賠償各項損失共計996633.2元。對此，醫(yī)院提出了多項抗辯，醫(yī)院認為，此案已經(jīng)過去30年，早已超過法律規(guī)定的二十年最長訴訟時效。醫(yī)院強調(diào)，沒有任何一名醫(yī)生愿意將患者治療更加嚴重或失去生命，醫(yī)療行為本身具有風(fēng)險，應(yīng)得到社會寬容，否則將“嚴重制約和影響醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展”。

2024年7月30日，傷者父親向一審法院提交了書面申請書，申請延長本案最長訴訟時效。最終，法院采納了鑒定結(jié)論，判決某醫(yī)院對傷者的死承擔(dān)50%的責(zé)任，向傷者父親賠償449299.25元。對于此判決結(jié)果，某醫(yī)院不服，提起上訴，要求撤回一審全部訴訟請求。二審法院審理后，駁回上訴，維持原判。

二審法院明確釋法：本案雖已超過二十年，但因兇手長期外逃，患者家屬長時間未知曉醫(yī)院診療存在過錯，該情形構(gòu)成延長最長訴訟時效的法定特殊情況。院方診療中未探出腹膜穿孔、結(jié)腸破裂，未盡到醫(yī)療活動中的高度注意義務(wù)，其過錯與患者死亡存在直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任；一審法院結(jié)合外傷情況、醫(yī)院過錯的原因力大小，酌定50%的責(zé)任比例并無不當(dāng)。

醫(yī)療損害訴訟時效如何計算？

2021年1月1日《中華人民共和國民法典》生效，根據(jù)我國《民法典》第一百八十八條規(guī)定，向人民法院請求保護民事權(quán)利的訴訟時效期間為三年。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。訴訟時效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計算。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是，自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權(quán)利人的申請決定延長。

簡單說，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛屬于民事糾紛范疇，適用上述三年的普通訴訟時效規(guī)定。但是，如何計算訴訟的起算點？需要結(jié)合醫(yī)療行為的特征進行具體分析。

醫(yī)療損害訴訟時效的起算并非簡單地從“損害發(fā)生之日”開始計算，而是從“權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日”起算。這一規(guī)定在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中尤為復(fù)雜，具體包括以下幾種情形：

（一）明確損害后果的情形

當(dāng)患者在診療活動中遭受明顯損害后果，且患者或家屬能夠明確認識到該損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系時，訴訟時效從知道或應(yīng)當(dāng)知道損害發(fā)生之日起計算。例如，患者在手術(shù)后立即出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)生告知與手術(shù)操作有關(guān)，則訴訟時效從知曉該情況之日起算。

（二）損害后果延遲顯現(xiàn)的情形

許多醫(yī)療損害后果并非立即顯現(xiàn)，可能需要數(shù)月甚至數(shù)年才能被發(fā)現(xiàn)。例如，某些藥物副作用、手術(shù)遺留物導(dǎo)致的慢性損害等。在這種情況下，訴訟時效從患者發(fā)現(xiàn)或應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)損害后果之日起計算，而非從醫(yī)療行為實施之日計算。

（三）知道義務(wù)人的認定

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，“知道義務(wù)人”通常指知道具體的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員。如果患者僅知道受到損害，但不知道或不明確具體是哪家醫(yī)療機構(gòu)或哪位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，訴訟時效可能尚未開始計算。

就本案來說，患者因為刑事案件受傷后死亡，家屬一直認為是因為刀傷致死，未懷疑醫(yī)院診療行為過錯與死亡之間存在關(guān)系。直到罪犯落網(wǎng)后，在刑事案件審理過程中經(jīng)過鑒定確定醫(yī)院存在過錯，且與患者死亡存在因果關(guān)系，家屬才明確認識到該損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系。

那么，雖然損害后果（患者死亡）發(fā)生在1993年，但是確實是在2023年家屬才確認損害后果與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。因此，根據(jù)法律規(guī)定訴訟時效應(yīng)從2023年開始起算。

醫(yī)院的律師提出，患者死亡發(fā)生在30年前，已經(jīng)超過最長權(quán)利保護期。的確，除三年訴訟時效外，《民法典》還規(guī)定了二十年的最長權(quán)利保護期間，即“自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護”。這一規(guī)定適用于那些損害發(fā)生后長期未被發(fā)現(xiàn)的極端情況。在醫(yī)療損害領(lǐng)域，這意味著即使患者在損害發(fā)生二十年后才發(fā)現(xiàn)損害并知道責(zé)任人，也可能無法獲得司法保護，除非有特殊情況經(jīng)法院批準延長。

就本案來說，確實是因為刑事案件懸而未決，導(dǎo)致家屬對患者死因不甚清楚而導(dǎo)致未能及時主張權(quán)利，在法院批準下仍舊可以延長權(quán)利保護期超過20年。

還有一些特殊情況，訴訟時效計算存在一定爭議。比如患者術(shù)后致殘，與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，之后患者多家醫(yī)院就診進行后續(xù)治療和康復(fù)。這時，應(yīng)該如何計算訴訟時效呢？一般認為，如果損害后果持續(xù)存在或需要連續(xù)治療，訴訟時效可能從治療終結(jié)或損害狀態(tài)穩(wěn)定之日起算，但這需結(jié)合具體情況分析。

雖然，患方已知損害與醫(yī)方有關(guān)，但是損害后果未定（治療尚未結(jié)束），通常也不會導(dǎo)致超過訴訟時效。在實際訴訟實踐中，很少會因為訴訟時效問題導(dǎo)致案件停止審理。對于醫(yī)方來說，患方出院后三年五載沒吵沒鬧，并不意味著沒有糾紛風(fēng)險了，醫(yī)方隨時都有可能成為被告。

處理外傷，慎之又慎

本案中，雖然鑒定意見沒有詳細分析醫(yī)方的過錯，但從診療經(jīng)過和鑒定結(jié)論不難分析出醫(yī)方可能存在的一些過錯。

1.腹部探查不充分：首診病歷記載“縫合時未探出腹膜穿孔”，這表明可能僅進行了淺表傷口處理，未進行充分的腹腔探查。

2.對穿透傷風(fēng)險認識不足：腹部刀刺傷，尤其傷口深度達5cm，應(yīng)高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷的可能。

3.觀察監(jiān)測不到位：患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，病情變化未被及時發(fā)現(xiàn)。

4.專科處理、轉(zhuǎn)診延遲：患者出現(xiàn)腹膜炎后未能及時開腹救治，直至病情危重才轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，錯過了最佳救治時機。

外科是醫(yī)療訴訟的重災(zāi)區(qū)，而創(chuàng)傷外科是處理急性、嚴重創(chuàng)傷（如車禍、墜落、暴力傷害等）的核心科室，其工作環(huán)境具有高風(fēng)險、高強度、高不確定性的特點。

創(chuàng)傷救治常需在信息有限（如未知病史、來不及完成全面檢查）的情況下快速決策，可能面臨診斷遺漏或治療方向偏差的風(fēng)險。某些內(nèi)臟損傷早期癥狀不明顯（如遲發(fā)性脾破裂），可能被遺漏，導(dǎo)致后續(xù)惡化；多發(fā)傷、復(fù)合傷處理棘手，各個專科配合失誤，手術(shù)時機無法很好把握，可能導(dǎo)致病情被延誤。

并且，嚴重創(chuàng)傷可觸發(fā)全身性炎癥連鎖反應(yīng)，危及生命；術(shù)中可能面臨難以控制的出血，而血庫血源有限，供需矛盾；急診患者可能處于飽食、醉酒狀態(tài)，增加麻醉中誤吸風(fēng)險，或伴有未知的基礎(chǔ)疾病，增加麻醉難度；患者家屬可能無法及時到位，無法獲取知情同意，需緊急手術(shù)但面臨法律灰色地帶。

如何避免創(chuàng)傷處置中的潛在風(fēng)險？一句話可以總結(jié)心得，“小心駛得萬年船”。對于創(chuàng)傷處理，初始評估要全面系統(tǒng)，體格檢查要仔細，生命體征密切監(jiān)測，精細化術(shù)中管理，重視術(shù)后監(jiān)護與并發(fā)癥預(yù)防。這些原則都知道，但是在實際工作中總有環(huán)節(jié)被忽略，而導(dǎo)致嚴重后果。

定期接受高級生命支持、創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)、超聲FAST評估等專項培訓(xùn)和考核，參與病歷討論，特別是一些失敗的病歷，可以幫助醫(yī)生提高診療水平，增加風(fēng)險意識。

最后，還是要提一句：病歷書寫，規(guī)范、及時、妥善保存。作為糾紛處理中的重要證據(jù)，病歷永遠不應(yīng)被忽視。

曾經(jīng)有一個骨科同事在急診處理了一個手臂刺傷的患者，小而深的傷口，探查縫合后動靜脈瘺形成。患者不依不饒地“討說法”，結(jié)果是這個優(yōu)秀的骨科主治醫(yī)感覺執(zhí)業(yè)生涯黯淡無光而放棄了醫(yī)生職業(yè)，骨科不再接診四肢外傷的患者，而將患者轉(zhuǎn)手足顯微外科，患者診療費用增加約20倍。

身邊的人，真實的事，帶來更多的思考和感觸。謹慎評估，果斷決策，系統(tǒng)觀察，完整記錄——這十六個字，愿與各位同仁共勉。

欄目顧問律師：

北京覓理律師事務(wù)所梁雨律師、馮炳揚律師。覓理律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗切實維護了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

案件來自于：中國裁判文書網(wǎng)。

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