TSH高了就要治？2025年甲狀腺年度盤點帶來大反轉

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甲亢、眼病、甲減三箭齊發。

撰文丨醫學界報道組

引文

2025年，甲狀腺疾病領域可謂碩果盈枝。從甲亢的精準診斷到甲狀腺眼病的靶向突破，從甲減的個體化替代到罕見病的機制解密——我們不僅對常見甲狀腺疾病的認知更加深入，更見證了治療理念的轉變。

值此年度收官之際，由醫學界內分泌頻道主辦的“探秘前行·2025內分泌年度盤點——甲狀腺專場”圓滿落幕。本次專場榮幸邀請到中國醫科大學附屬第一醫院單忠艷教授擔任主席，李靜教授、李玉姝教授、滕曉春教授分別圍繞甲亢、甲狀腺眼病和甲減三大主題，系統梳理了年度關鍵進展。本文將擷取精華，以饗讀者。

一、甲亢診療：從病因探源到治療革新

中國醫科大學附屬第一醫院李靜教授開篇指出，2025年甲亢領域的研究呈現出“病因多元化、診斷精準化、治療個體化”的特點。

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發病誘因的新認識

研究發現，新冠病毒感染和疫苗接種可通過分子模擬機制誘發交叉免疫反應，增加甲亢發生風險。此外，甲狀腺微小癌熱消融術后，尤其是術前存在甲狀腺炎基礎的患者，甲亢發生風險增加。值得關注的是，噪聲暴露和焦慮被證實是可干預的獨立危險因素——回歸分析顯示，降低噪聲暴露、減少焦慮有助于甲亢的預防。

遺傳方面，TSH受體基因突變所致甲亢不僅見于嬰幼兒，也可在兒童期和成年期起病，表現為輕度甲亢或亞臨床甲亢，常伴有眼距過寬、鼻梁矮平等甲狀腺外體征，臨床需提高警惕。

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診斷技術的多維突破

在甲亢與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別方面，血清游離甲狀腺素（FT4）與促甲狀腺激素（TSH）比值展現出優異價值：比值超過13948.98 pmol/mIU時，診斷Graves病的特異性達99.4%，陽性預測值92.31%。核素顯像方面，動態血流灌注顯像可在甲功正常、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高時即顯示早期灌注增高，實現更早期診斷。

圖1 甲亢診斷與鑒別診斷的研究進展

超聲造影則以其無創、無輻射的優勢，通過分析造影曲線下面積等參數，診斷甲亢的敏感性和特異性均達100%，有望成為核素顯像的有效替代方案。抗體檢測方面，大樣本研究證實TRAb與甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）檢測一致率高達87.4%-93.4%，臨床只需選擇一項即可。

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治療策略的多元演進

手術治療的地位正在重塑——薈萃分析顯示，與抗甲藥和放射碘相比，甲狀腺切除術可顯著降低全因死亡和心血管死亡風險，且不增加眼病發生風險。更令人振奮的是，多項研究表明，術前甲功未恢復正常的患者，在經驗豐富的外科團隊和充分術前準備下，同樣可以安全實施手術。

血漿置換在抗甲藥副作用、療效不佳、甲亢危象及非甲狀腺急診手術前準備中發揮重要作用，單膜血漿置換利于清除甲狀腺激素，雙膜血漿置換則對清除TRAb更具優勢。基于發病機制的新型靶向藥物嶄露頭角，其中K170作為促甲狀腺激素受體（TSHR）阻斷性單克隆抗體，單次注射可維持療效近100天，有望成為甲亢和突眼治療的新利器。

二、甲狀腺眼病：靶向治療開啟精準時代

中國醫科大學附屬第一醫院李玉姝教授指出，甲狀腺眼病（TED）作為Graves病最常見的甲狀腺外表現，其診療在2025年迎來質的飛躍。

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AI賦能精準診斷

甲狀腺眼病的診斷一直面臨主觀性強、一致性差的挑戰。2025年，人工智能技術的爆發式應用為這一困境帶來突破。香港與山東學者合作開發的可解釋深度學習系統，通過分析面部圖像即可早期識別TED患者，眼周上瞼、下瞼區域被證實是最具診斷價值的特征。

圖2 AI在TED診斷中的研究

韓國研究更進一步，利用智能手機拍照結合機器學習評估臨床活動性評分（CAS），其診斷效能與高年資眼眶整形醫生相當，未來患者甚至可在家自拍監測病情。國內自主研發的自動眼球突出度測量儀，與CT測量結果高度相關，準確性和可重復性優于資深醫生，為基層醫院精準診斷提供了有力工具。

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靶向治療改寫治療理念

傳統TED治療遵循“一線糖皮質激素→二線生物制劑”的階梯模式。2025年，以替妥尤單抗為代表的靶向生物制劑正在將這一理念轉變為“以治療目標和結局為導向”的個體化模式。

替妥尤單抗靶向胰島素樣生長因子1受體（IGF-1R），抑制眼眶成纖維細胞活化，在改善突眼方面展現出前所未有的療效——24周突眼應答率高達70%-85%，優于傳統治療。國產替妥尤單抗N01于2025年3月在中國獲批上市，凸眼應答率達85%，CAS降至0-1分比例超70%，并于2026年進入醫保，惠及更多患者。

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多靶點研發如火如荼

針對TED發病機制的各個關鍵環節，多款靶向藥物正在臨床研發中。除IGF-1R靶點外，TSHR抑制性單抗（如K170、金賽098）、IL-6受體拮抗劑（薩特利珠單抗）、JAK-STAT抑制劑等均在臨床研究中展現潛力。更值得期待的是，國內企業已布局IGF-1R/TSHR雙特異性抗體，有望從病因上實現TED的“雙靶點阻斷”，未來可期。

三、甲減：從替代治療到精準分層

中國醫科大學附屬第一醫院滕曉春教授系統梳理了2025年甲減領域的五大熱點，從治療策略到特殊人群管理，從罕見病到基礎研究，精彩紛呈。

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左甲狀腺素（LT4）治療的“新思維”

關于LT4服藥時間，荷蘭RCT研究給出令人驚喜的答案：若選擇早餐后服用，將劑量上調15%，即可達到與空腹服用相當的TSH控制效果，且患者依從性和生活質量顯著提升。劑型方面，國外已有液體、軟膠囊等劑型，適用于胃腸道吸收障礙、嬰兒等特殊人群，國內雖尚未普及，但臨床需求日益凸顯。

圖3 甲狀腺素服藥時間的研究

LT4與左旋三碘甲狀腺原氨酸（LT3）聯合治療再次成為焦點——研究發現，單純LT4治療者雖TSH正常，但游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）/FT4比值低于正常人，可能與甲狀腺完全破壞后脫碘酶功能喪失有關。125萬例大樣本分析顯示，聯合治療組癡呆風險降低27%，死亡風險降低31%，為聯合治療提供了有力證據。

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老年亞臨床甲減的“分層革命”

維克漢姆隊列研究證實，隨年齡增長TSH自然升高——8年隨訪中，平均TSH升高0.29 mIU/L（12.4%）。若采用試劑盒標準，亞臨床甲減患病率從3.5%飆升至9.0%；而采用年齡特異性標準，患病率穩定在2%左右。趙家軍教授團隊基于31萬中國人數據建立年齡、性別、種族特異性TSH參考區間，發現48.5%的亞臨床甲減和31.2%的亞臨床甲亢可能被“重新分類”為正常。

單忠艷教授團隊研究進一步揭示，只有TSH超過年齡特異性上限（8.86 mIU/L）的老年人，才表現出血脂異常等代謝紊亂，提示這部分人群才是真正需要干預的對象。目前國際共識仍推薦TSH>10 mIU/L者考慮治療，7-10 mIU/L者個體化決策，<7 mIU/L者不建議常規治療。

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妊娠期甲減的“新發現”

薈萃分析證實，LT4治療可顯著降低孕婦流產、早產和妊娠期高血壓風險，尤其TSH>4 mIU/L者獲益更多。范建霞教授團隊發現，不同孕周的甲狀腺功能異常影響各異：孕晚期亞臨床甲減顯著增加早產、子癇和胎兒死亡風險；單純低T4血癥無論孕早、晚期均與不良妊娠結局相關。Tim教授團隊對6萬余名孕婦的個體數據分析顯示，母體T4水平降低、T3升高、T3/T4比值升高均可增加妊娠期糖尿病風險，單純低T4血癥與GDM風險明確相關。

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罕見病MCT8突變的“突破”

MCT8突變導致的甲狀腺激素轉運障礙，以往被認為僅見于男性。2025年JCM研究首次報道8例女性患者，證實X染色體失活可導致女性發病。更為振奮的是，清華大學生命科學團隊通過冷凍電鏡解析MCT8結構，發現水飛薊賓可能成為潛在治療藥物。臨床探索方面，左旋多巴/卡比多巴可改善患兒帕金森樣癥狀，丙丁酸雖可改善甲功和神經發育，但因肝酶升高和尿中蓄積受限，基因編輯治療正在積極研發中。

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甲狀腺激素的“腺外新篇”

甲狀腺激素的腺外作用成為基礎研究熱點：Circulation研究揭示甲狀腺激素與心臟再生相關；Nature子刊闡明甲減通過氧化應激影響腦功能，納米載體靶向遞送LT4成為新策略；瑞美替羅作為甲狀腺激素類似物，已獲FDA批準用于脂肪肝治療，為甲狀腺激素的跨學科應用開辟新天地。

結語

2025年，甲狀腺領域呈現“診斷智能化、治療精準化、管理個體化”的鮮明特征。甲亢診療更精準；甲狀腺眼病在靶向藥物驅動下，治療理念轉向“結局導向”；甲減管理則從走上個體化之路。罕見病MCT8突變的機制突破與治療探索，甲狀腺激素腺外作用的持續深入，更為未來開辟了無限可能。

從臨床到基礎，從常見病到罕見病，2025年的甲狀腺診療進展告訴我們：精準醫學的時代已然來臨，而將每一份證據轉化為患者的切實獲益，正是每一位甲狀腺領域工作者永恒的追求。

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責任編輯丨蕾蕾

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