覆蓋所有藥店！新年1號文件來了

▍來源：賽柏藍藥店 作者：朱發(fā)祥

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近期，國家醫(yī)療保障局重磅發(fā)布2026年新年1號文件：《關于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），以醫(yī)保基金安全為核心，密集部署監(jiān)管舉措，字字千鈞，“劍”指全國所有藥店。

這份文件的出臺，標志著醫(yī)保基金監(jiān)管進入全維度、高強度的新階段。

1.首要任務：醫(yī)保基金管理專項整治

《通知》明確將醫(yī)保基金管理專項整治列為首要任務，在2025年整治成效基礎上，聚焦突出問題，強化源頭治理，持續(xù)“減存量、遏增量”，堅決打擊欺詐騙保行為，實現“以查促改、以查促治”的閉環(huán)管理。

2.火力全開：所有藥店全覆蓋

今年的監(jiān)管舉措堪稱“火力全開”，構建起全方位的飛行檢查體系，實現對藥店的無死角覆蓋。

（1）檢查層級上，推行國家、省級、市級三級交叉互查，打破地域保護壁壘，確保檢查公正嚴格。

（2）檢查形式上，統(tǒng)籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢三種模式。年度飛檢抓常態(tài)、專項飛檢攻難點、“點穴式”飛檢實現精準打擊。

（3）檢查范圍上，達到“三個全覆蓋”：覆蓋全國所有省份，覆蓋所有定點藥店，覆蓋基本醫(yī)保各險種，徹底打消藥店的僥幸心理。

（4）檢查方法上，做到“四個聚焦”，精準鎖定監(jiān)管重點。無論是基金使用量大、舉報集中的藥店，還是社會關注的焦點問題，亦或是大數據篩查出的異常線索，都將成為“靶向監(jiān)管”的對象。

（5）監(jiān)管手段多元：追溯碼+大數據+人工智能

首先，通過深化藥品追溯碼應用，持續(xù)打擊倒賣醫(yī)保回流藥、串換藥品等行為，實現藥品全鏈條穿透式監(jiān)管。

其次，依托大數據模型，精準篩查違規(guī)線索。

另外，創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實踐路徑和應用場景，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準發(fā)現問題，實現對違規(guī)行為的早發(fā)現、早處置。

4.震懾力強：協(xié)議管理+行政處罰+支付資格管理

對于違規(guī)藥店，《通知》明確了嚴厲的懲戒措施，包括約談、暫停結算、追回醫(yī)保費用、支付違約金等處罰，情節(jié)嚴重的將被中止或解除醫(yī)保協(xié)議。同時強化“行刑銜接”，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，形成強大的震懾力。

5.藥店行為：敬畏規(guī)則，警鐘長鳴

面對高強度監(jiān)管態(tài)勢，藥店唯有主動合規(guī)，方能行穩(wěn)致遠。

（1）敬畏規(guī)則。嚴格遵守醫(yī)保政策及藥品經營規(guī)范，杜絕任何僥幸心理，不觸碰偽造處方、串換藥品等紅線。

（2）提前預警。主動對接醫(yī)保信息平臺的事前提醒功能模塊，將監(jiān)管關口前移，通過系統(tǒng)實時警示規(guī)避操作風險。

（3）責任分解。建立責任包保制，明確店長、藥師等關鍵崗位的合規(guī)責任，細化操作流程，定期開展內部自查自糾，筑牢合規(guī)經營防線。

國家醫(yī)保局2026年1號文件的出臺，拉開了新年醫(yī)保基金嚴監(jiān)管的大幕，也宣告著藥店行業(yè)迎來“合規(guī)為王”的新時代。

對于所有藥店而言，唯有主動適應監(jiān)管要求，筑牢合規(guī)底線，才能在行業(yè)洗牌中站穩(wěn)腳跟，實現健康可持續(xù)發(fā)展。

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