3人死亡，上海公布江南造船“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

上海公布江南造船“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告：惰化作業(yè)環(huán)節(jié)失控疊加違規(guī)進(jìn)入有限空間致3人死亡

上海市事故調(diào)查組近日公布《上海崇明江南造船（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》，對(duì)2025年9月4日發(fā)生在崇明江南造船的較大中毒和窒息事故作出結(jié)論性認(rèn)定，并提出對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。報(bào)告披露，該起事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約578萬元，事故性質(zhì)被認(rèn)定為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生的作業(yè)背景：惰化工藝與交驗(yàn)清理穿插，風(fēng)險(xiǎn)在“閥位隔離”處聚集

事故發(fā)生在江南造船在建的H2648船（98K VLEC）上。該船于2025年8月下旬完成試航后，企業(yè)自8月25日起對(duì)液貨艙內(nèi)液罐實(shí)施惰化作業(yè)，計(jì)劃持續(xù)至9月中旬。惰化作業(yè)依托氮?dú)獍l(fā)生器制取高濃度氮?dú)猓ㄟ^閥門與管路導(dǎo)入指定液罐，以降低氧含量并滿足相關(guān)工藝/交驗(yàn)要求。

報(bào)告顯示，圍繞4號(hào)液罐惰化的工況要求中，“閥門隔離”是關(guān)鍵控制點(diǎn)：作業(yè)中應(yīng)開啟通向液罐的相應(yīng)閥門，同時(shí)關(guān)閉通向貨艙空間的V6閥門，避免氮?dú)庹`入無需惰化的貨艙。事故前，4號(hào)貨艙因交驗(yàn)與遺留腳手扣件清理需求，多次出現(xiàn)“惰化暫停—通風(fēng)開啟—交驗(yàn)完成—通風(fēng)關(guān)閉—惰化恢復(fù)”的狀態(tài)切換，這一穿插過程對(duì)現(xiàn)場確認(rèn)、信息交接和閥位復(fù)核提出更高要求，也使風(fēng)險(xiǎn)更容易在細(xì)節(jié)處累積。

事故發(fā)生經(jīng)過：人員進(jìn)入4號(hào)貨艙后失聯(lián)，隨后發(fā)現(xiàn)閥門未關(guān)嚴(yán)與人員倒臥

調(diào)查報(bào)告還原的時(shí)間線顯示，9月4日清晨班組長安排人員先開展機(jī)艙腳手拆除作業(yè)，并要求兩名作業(yè)人員隨后前往4號(hào)貨艙清理遺留扣件。約8時(shí)左右，同班組人員發(fā)現(xiàn)兩人長時(shí)間未返回，便前往4號(hào)貨艙查找。

隨后，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)V6閥門未完全關(guān)閉并進(jìn)行擰緊處理；在此之后不久，4號(hào)貨艙人孔處被發(fā)現(xiàn)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)一步查看時(shí)發(fā)現(xiàn)一名作業(yè)人員倒在貨艙一層平臺(tái)位置。現(xiàn)場隨即呼救，并組織通風(fēng)、報(bào)警和逐級(jí)上報(bào)。

報(bào)告明確指出，事故發(fā)生的核心場景是在H2648船4號(hào)貨艙這一典型有限空間內(nèi)。該處人孔位置張貼有限空間警示標(biāo)識(shí)，艙內(nèi)結(jié)構(gòu)包括直爬梯與多層平臺(tái)，人員被發(fā)現(xiàn)時(shí)位于不同平臺(tái)區(qū)域，符合有限空間內(nèi)缺氧快速致人失能的特征。

應(yīng)急救援與傷亡情況：佩戴空呼入艙施救，3人仍搶救無效

接報(bào)后企業(yè)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并報(bào)警。企業(yè)消防救援力量到場后，救援人員佩戴正壓式空氣呼吸器進(jìn)入4號(hào)貨艙實(shí)施救援，先后將3名被困人員救出并送醫(yī)搶救，但最終均被宣布搶救無效死亡。調(diào)查報(bào)告評(píng)估認(rèn)為，事故發(fā)生后現(xiàn)場報(bào)告、企業(yè)響應(yīng)與救援組織總體按程序展開。除死亡人員外，另有一名參與現(xiàn)場處置人員出現(xiàn)吸入艙內(nèi)氣體后不適，接受吸氧等治療后當(dāng)日出院。

調(diào)查結(jié)論：氮?dú)膺M(jìn)入貨艙導(dǎo)致氧濃度顯著下降，違規(guī)進(jìn)入有限空間觸發(fā)窒息死亡

事故調(diào)查組認(rèn)定，本起事故為較大中毒和窒息事故，屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。報(bào)告指出，惰化過程中通往4號(hào)貨艙的V6閥門未完全關(guān)閉，導(dǎo)致氮?dú)膺M(jìn)入無需惰化的貨艙空間，是造成貨艙內(nèi)氧含量下降的直接工藝誘因。調(diào)查對(duì)閥門狀態(tài)的核查顯示，事故時(shí)V6閥處于一定開度狀態(tài)；結(jié)合仿真模擬結(jié)果，持續(xù)供氣條件下貨艙內(nèi)不同平臺(tái)位置氧氣濃度可降至極低水平，足以造成窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在此基礎(chǔ)上，報(bào)告進(jìn)一步指出作業(yè)組織層面的關(guān)鍵違規(guī)：班組長在明知4號(hào)貨艙為有限空間、進(jìn)入須辦理作業(yè)審批的情況下，未履行有限空間作業(yè)審批程序；作業(yè)人員進(jìn)入前未按要求通風(fēng)、檢測，先后進(jìn)入貨艙開展清理作業(yè)。司法鑒定意見亦顯示，3名死者無致命外傷，血液毒理排除毒物致死可能，死亡原因符合環(huán)境乏氧窒息死亡。

事故原因與責(zé)任認(rèn)定：關(guān)鍵閥位失控疊加審批、監(jiān)護(hù)與檢測缺失

調(diào)查報(bào)告將原因鏈條清晰拆解為“工藝隔離失效 + 進(jìn)入控制失效”。在工藝側(cè)，關(guān)鍵隔離閥門未關(guān)嚴(yán)導(dǎo)致氮?dú)庹`入貨艙，使有限空間迅速具備致命的缺氧條件。在管理側(cè)，有限空間作業(yè)未審批、未落實(shí)監(jiān)護(hù)、未通風(fēng)檢測，使人員暴露于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境并在失能后難以及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和有效自救，最終造成多人傷亡擴(kuò)大。

報(bào)告同時(shí)指出企業(yè)在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)、惰化作業(yè)安全管理、交叉作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與信息溝通、隱患排查治理等方面存在多項(xiàng)問題，包括安全交底不到位、職責(zé)邊界不清、巡查與確認(rèn)機(jī)制存在漏洞，以及對(duì)試航前腳手余料清理確認(rèn)不細(xì)致等，為事故發(fā)生提供了管理與組織層面的土壤。

對(duì)當(dāng)事人和單位的處理建議：2人建議移送司法，多名管理人員建議處分，企業(yè)及主要負(fù)責(zé)人建議行政處罰

針對(duì)責(zé)任人員，報(bào)告指出3名死亡作業(yè)人員違反企業(yè)有限空間管理規(guī)定，進(jìn)入有限空間前未按要求登記、落實(shí)監(jiān)護(hù)，也未通風(fēng)檢測，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

對(duì)直接責(zé)任和直接管理責(zé)任人員，調(diào)查報(bào)告提出將2人移送司法機(jī)關(guān)處理的建議。其中包括：班組長未履行有限空間作業(yè)審批、未落實(shí)監(jiān)護(hù)并督促防范措施；現(xiàn)場管理人員在惰化作業(yè)前未落實(shí)現(xiàn)場安全檢查，未設(shè)置必要的禁止開啟警示標(biāo)識(shí)，未確認(rèn)關(guān)鍵閥門關(guān)閉狀態(tài)，也未采取有效防范措施。

對(duì)相關(guān)管理鏈條人員，報(bào)告提出由企業(yè)及上級(jí)單位按權(quán)限給予相應(yīng)處分的建議，處分類型涵蓋記過、記大過、撤職、免職等。對(duì)責(zé)任單位與主要負(fù)責(zé)人，報(bào)告明確提出依法實(shí)施行政處罰的建議，理由包括未有效落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未有效組織制定并實(shí)施安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、現(xiàn)場安全管控要求未落實(shí)等。

其他結(jié)論與防范提示：惰化與有限空間疊加場景須把“閥位確認(rèn)”納入強(qiáng)制閉環(huán)

調(diào)查報(bào)告將惰化作業(yè)安全管理與有限空間管控的耦合風(fēng)險(xiǎn)作為重要警示點(diǎn)：在“惰化供氣—閥門隔離—交驗(yàn)通風(fēng)—現(xiàn)場清理”這種頻繁切換的生產(chǎn)組織中，任何一次閥位復(fù)核缺失、交接不清或?qū)徟O(jiān)護(hù)不到位，都可能把有限空間瞬間轉(zhuǎn)化為致命環(huán)境。

從行業(yè)視角看，此類事故暴露出的不是單一環(huán)節(jié)失誤，而是多道控制鏈條同時(shí)失效。對(duì)類似船廠建造與調(diào)試現(xiàn)場，建立“關(guān)鍵閥位狀態(tài)確認(rèn)—作業(yè)許可—強(qiáng)制通風(fēng)檢測—雙人監(jiān)護(hù)—現(xiàn)場警示與隔離”的閉環(huán)機(jī)制，并將其固化為可核驗(yàn)、可追溯的硬約束，是降低惰化與有限空間疊加風(fēng)險(xiǎn)的必要方向。

事故發(fā)生于建造收尾階段，H2648仍于9月29日完成交付

需要說明的是，涉事船舶H2648在事故發(fā)生前已完成試航，事故發(fā)生于船舶建造和調(diào)試的收尾階段。事故發(fā)生后，該船項(xiàng)目仍按既定計(jì)劃推進(jìn)。

公開信息顯示，2025年9月29日，中船集團(tuán)江南造船為太平洋氣體船（Pacific Gas）公司復(fù)造的99,000立方米超大型乙烷運(yùn)輸船（VLEC）“PACIFIC INEOS MIO”完成簽字交付。該船為江南造船自主研發(fā)建造，采用江南自主研發(fā)的B型艙貨物圍護(hù)系統(tǒng)（BrillianceE?），綜合技術(shù)指標(biāo)處于國際領(lǐng)先水平。

從船舶技術(shù)參數(shù)看，該船總長230米、型寬36.6米、型深22.5米，艙容99,000立方米，可適用于裝運(yùn)乙烷、乙烯以及LPG等多種液化工業(yè)和能源氣體，是為遠(yuǎn)距離乙烷運(yùn)輸“量身定制”的主力船型，同時(shí)對(duì)全球主要LPG接收終端具有良好的兼容性。

在性能和能效方面，該型船具備油（氣）耗低、蒸發(fā)率（BOR）小、無液位裝載限制、維護(hù)成本低等特點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢明顯；同時(shí)首次配備“乙烷”雙燃料主機(jī)、軸帶發(fā)電機(jī)及多種節(jié)能系統(tǒng)，被視為當(dāng)前高端氣體船向低碳化、綠色化轉(zhuǎn)型的重要代表。

據(jù)了解，該系列99,000立方米VLEC共計(jì)4艘，此前交付的首制船“PACIFIC INEOS BELSTAFF”曾獲得國際船舶領(lǐng)域重要獎(jiǎng)項(xiàng)。