安徽宿州：小模型大作用 智慧醫(yī)保推進(jìn)監(jiān)管見(jiàn)成效

本文轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-安徽頻道

“以前系統(tǒng)沒(méi)有上線的時(shí)候，慢性病患者來(lái)購(gòu)藥，我們一邊怕審核不嚴(yán)、違規(guī)使用醫(yī)保基金被處罰，一邊又怕問(wèn)多了影響患者購(gòu)藥被投訴。現(xiàn)在系統(tǒng)上線了，彈窗提醒有效解決了以上問(wèn)題，既規(guī)范了執(zhí)業(yè)行為，又提升了服務(wù)效率。”近日，宿州市慢性病藥店經(jīng)營(yíng)者普遍反映，慢性病監(jiān)管模型的應(yīng)用，切實(shí)解決了以往藥店經(jīng)營(yíng)中“怕違規(guī)、怕投訴”的兩難困境。

為加強(qiáng)慢性病用藥監(jiān)管，堅(jiān)決守護(hù)醫(yī)保基金安全，宿州市醫(yī)保局依托國(guó)家（安徽省）醫(yī)療保障信息平臺(tái)數(shù)據(jù)底座，聚焦門(mén)診慢特病高值藥品監(jiān)管關(guān)鍵領(lǐng)域，創(chuàng)新構(gòu)建“事前源頭防控、事中業(yè)務(wù)攔截、事后監(jiān)測(cè)處置”的全鏈條監(jiān)管體系，通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)賦能監(jiān)管升級(jí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)超適應(yīng)癥用藥、超量開(kāi)藥等違規(guī)行為的精準(zhǔn)識(shí)別與高效處置，為醫(yī)保基金精細(xì)化管理注入“智能動(dòng)力”。

錨定監(jiān)管靶心，夯實(shí)平臺(tái)數(shù)據(jù)支撐

針對(duì)門(mén)診慢特病患者長(zhǎng)期用藥需求大、部分藥品費(fèi)用高昂、存在超適應(yīng)癥開(kāi)藥、超劑量處方等突出問(wèn)題，宿州市醫(yī)保局打通數(shù)據(jù)流通渠道，整合醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化清洗與結(jié)構(gòu)化處理，形成動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)池，為智能監(jiān)管提供堅(jiān)實(shí)支撐。截至目前，健全完善超慢病適應(yīng)癥用藥范圍藥品知識(shí)規(guī)則2414條，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管全覆蓋；慢病規(guī)則充分運(yùn)用，共為203家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供事前提醒。

構(gòu)建監(jiān)管矩陣，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管閉環(huán)管理

智能監(jiān)管體系以“防違規(guī)、保安全、優(yōu)服務(wù)”為核心，瞄準(zhǔn)關(guān)鍵監(jiān)管點(diǎn)精準(zhǔn)設(shè)置規(guī)則，聚焦藥品超慢特病適應(yīng)癥范圍建立慢病適應(yīng)癥藥品目錄、自動(dòng)比對(duì)藥品與患者診斷信息，聚焦單次超量開(kāi)具藥品設(shè)定常見(jiàn)慢病藥品單次最大開(kāi)具量標(biāo)準(zhǔn)，聚焦累計(jì)超量開(kāi)具藥品設(shè)定年度累計(jì)最大開(kāi)具量標(biāo)準(zhǔn)，聚焦頻繁購(gòu)藥提醒參保人3個(gè)月的購(gòu)藥記錄等，超出范圍、觸發(fā)規(guī)則則自動(dòng)提醒，有效規(guī)范了慢性病藥店的日常經(jīng)營(yíng)行為。系統(tǒng)自正式運(yùn)行以來(lái)，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)將超慢病適應(yīng)癥用藥納入門(mén)慢待遇結(jié)算的，涉及藥品費(fèi)用5891.66萬(wàn)元、54550人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)193家；疑似超量購(gòu)藥涉及19889人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)161家；頻繁購(gòu)藥提醒89711人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)150家。違規(guī)用藥行為得到有效遏制，醫(yī)保基金使用效率顯著提升。

宣傳醫(yī)保政策，強(qiáng)化日常彈窗提醒

智能監(jiān)管體系對(duì)于超范圍等行為自動(dòng)提醒，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)向購(gòu)藥患者反饋提醒內(nèi)容，一方面加強(qiáng)慢性病相關(guān)政策的宣傳，讓參保患者認(rèn)識(shí)到慢性病額度是醫(yī)保待遇給予的“政策紅利”，而不是可以自由支配的“私有財(cái)產(chǎn)”，引導(dǎo)參保群眾合理用藥；一方面強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，有效防止年底沖頂消費(fèi)和購(gòu)買(mǎi)不符合報(bào)銷范圍的藥品，堅(jiān)決對(duì)違規(guī)購(gòu)藥行為說(shuō)“不”，倒逼參保群眾合規(guī)合法使用醫(yī)保基金，有效避免個(gè)人欺詐騙保行為。截至目前，已經(jīng)提醒近17萬(wàn)人次，真正做到了醫(yī)保政策宣傳進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店。

下一步，宿州市醫(yī)保局將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒服務(wù)優(yōu)化，著力提升接口服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化源頭防控效能，根據(jù)反饋結(jié)果迭代完善監(jiān)管規(guī)則，進(jìn)一步提升監(jiān)管精準(zhǔn)度，不斷完善智能監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)鞏固監(jiān)管成效，切實(shí)守護(hù)醫(yī)保基金安全，為參保群眾提供更規(guī)范、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。（張繪）