藥店必看！2026年醫保監管升級，這5類行為千萬不要做

2026年2月起，全國范圍內將符合條件的醫保定點藥店納入門診統籌報銷范圍，待遇與基層醫療機構接軌。醫保新政實施，藥店加入門診統籌有利于吸引客戶消費，自身也能承接外流處方，進一步拓展市場，但這也意味著要接受更為嚴格的醫保監管。

圖片來源：國務院政策文件庫

定點零售藥店想要抓住門診統籌的“紅利”，就需要利用能合規的智能管理系統。為了幫助藥店從源頭上避免醫保違規，ABC藥店管家推出了醫保自動合規的AI醫保合規助手，攔截 90% 醫保違規風險。

當然，為了讓大家更了解醫保監管，以及ABC藥店管家是如何攔截醫保違規的的，小管家整理了5類常見的醫保違法違規行為，趕緊對照看看吧！

藥店常見的5類醫保違規行為

01 虛假開藥

指在根本沒有購買任何藥品或醫療用品的情況下，虛構一筆消費記錄，并用醫保卡進行結算。醫保基金支付后，藥店將現金返還給參保人（俗稱“套現”），或給予其他好處。

這類行為通常與串換藥品同時發生，屬于性質最惡劣的騙保行為。

典型案例

某大藥房對外宣傳可刷醫保卡返現，參保人提供醫保卡后，藥房工作人員隨意編造藥品銷售記錄，在無真實交易的情況下空刷醫保憑證，按照刷卡金額的一定比例向參保人返現，屬于誘導、協助虛假購藥行為。

02 串換藥品

指將非醫保藥品（如保健品、食品、化妝品、日用品等）通過技術手段或手工記賬串換為醫保藥品，以及將低價藥品串換為高價藥。這類行為雖然看起來像是“賣了藥”，但結算的內容與實際不符，本質上也是一種虛假行為。

典型案例

某藥店實際銷售某名牌香水（500元），通過更改銷售記錄，將香水的銷售記錄篡改為六味地黃丸2盒（250元/盒），按照六味地黃丸申請醫保基金支付相關費用。

03 超量開藥

這類行為除了導致使用醫保統籌基金支付限額購買超出參保人員本人需求的藥品，還是造成“回流藥”的主要形式，通常有為以下三種情況：

• 通過買贈、減免等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。
• 為代配藥人員超量多開貴重藥品并進行醫保結算。
• 誘導參保人年底使用門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費

典型案例

某患者處方百令膠囊0.5克*4粒，一天三次，40盒（規格0.5克/粒，42粒/盒），某藥店未經過審核，申請醫保統籌基金結算。

04 超醫保限定支付

包括將不符合醫保目錄支付條件的藥品進行醫保結算、將單味不予支付的中藥飲片進行醫保結算、成人購買兒童用藥等。

典型案例

某藥店為了將單方不支付的中藥飲片“人參”納入醫保結算，通過開具不合理配伍處方，將單方不支付的人參500g組合其他醫保基金可支付的黃芪10g，炙甘草10g進行銷售。

05 進銷存管理等問題

這個問題主要是監管藥店是否認真落地“三一致”（進銷存一致、賬目與實物一致、系統數據與紙質處方一致）管理，尤其是進銷存數據一定要與上傳醫保監管系統一致。

典型案例

現場檢查時調取某藥店部分藥品進銷存系統內庫存數據，并與該店現場實際庫存進行核對，發現藥品庫存數據與實際庫存數量不一致、系統內藥品批號與實際藥品批號不一致的情況，藥店發現藥品庫存盤點錯誤后隨意進行調賬調平。

以上5種常見的藥店違規行為，有的是屬于為了業績的“偏要做”，但有的卻是因為不清楚或記不住醫保規則的“不小心”。

對于“不小心”的無知覺違規情況，ABC藥店管家系統上線了嵌入醫保規則的AI醫保合規助手，不僅能自動檢測醫保違規并攔截，還能保持動態更新醫保規則庫，幫助大家減少90%醫保違規。

ABC藥店管家自動攔截醫保違規

ABC藥店管家的AI醫保合規助手，不僅嵌入了目前最新的醫保規則庫，還能保持持續動態更新。對藥品適應癥、用藥條件、醫保支付要求進行審核，并提供風險處置建議。

1. 國家醫保局最新公布的智能監管規則庫

• 藥品區分性別使用
• 藥品兒童專用
• 藥品限兒童使用

2. 最新的醫保目錄限定支付規則庫

ABC藥店管家支持零售場景和處方流轉售藥場景的智能檢測并攔截醫保違規行為。也就是說不僅能夠做到零售推薦用藥，還能AI智能檢測處方用藥，提醒藥物間配伍禁忌以及超量開藥。

AI醫保合規助手提示違規風險

違規行為1：單味中藥飲片用統籌結算

違規行為2：男性患者統籌結算婦科用藥

違規行為3：成人統籌結算兒童用藥

此外，ABC藥店管家已對接碼上放心平臺，支持追溯碼一鍵入庫、重復采集自動攔截、碼上放心平臺自動驗證等功能，滿足最新追溯碼管理要求。

有了像這樣的進銷存+醫保結算一體化的系統，不僅能幫藥店避免90%的醫保違規，追溯碼的采集也能更便捷更規范。