中紀(jì)委重拳出擊！這3類行為插翅難逃，群眾的這些錢碰不得！

中央紀(jì)委國家監(jiān)委近期部署開展專項行動，嚴(yán)厲打擊危害醫(yī)保基金安全的各類行為。醫(yī)保基金被明確為不可觸碰的紅線，任何違規(guī)使用都將面臨嚴(yán)肅處理。

此次整治行動將從多個環(huán)節(jié)入手，強化監(jiān)管措施。以下從重點打擊對象、監(jiān)管手段以及對公眾的影響三個方面進行說明。

一、重點打擊三類違法違規(guī)行為

本次整治主要針對三類情形：

第一類是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部人員的職務(wù)犯罪行為，包括貪污、挪用醫(yī)保基金，利用職務(wù)之便謀取私利或收受賄賂等。

第二類是醫(yī)療機構(gòu)與外部人員內(nèi)外勾結(jié)、有組織地騙取醫(yī)保基金的行為，例如通過虛構(gòu)住院信息、偽造診療記錄等方式套取資金。

第三類是醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)操作，如倒賣藥品從中牟利、違反規(guī)定超量開藥、重復(fù)進行不必要的檢查等。這些行為雖看似細(xì)微，但長期累積會大量消耗醫(yī)保資源。

以陜西涇陽縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，該院將不應(yīng)由醫(yī)保支付的費用納入結(jié)算，最終6人受到政務(wù)處分，16名醫(yī)生被處理，違規(guī)資金79萬余元被全部追回。

二、強化監(jiān)管的技術(shù)手段和責(zé)任機制

當(dāng)前的監(jiān)管方式已較以往更為系統(tǒng)和嚴(yán)密，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

一是多部門協(xié)同監(jiān)管。醫(yī)保基金管理涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多個部門。此次整治由中央紀(jì)委國家監(jiān)委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動建立聯(lián)合工作機制，明確各部門職責(zé)。以上海為例，通過多部門協(xié)同作戰(zhàn)，已追回醫(yī)保基金6.7億元。對于監(jiān)管不力、失職失責(zé)的單位和個人，將啟動問責(zé)程序，督促各相關(guān)方切實履行監(jiān)管責(zé)任。

二是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強篩查。針對騙保手段日益隱蔽的趨勢，部分地區(qū)如重慶已打通11個部門的數(shù)據(jù)壁壘，通過大數(shù)據(jù)分析篩查異常情況。例如，系統(tǒng)可自動識別單人年度開藥量異常超標(biāo)、同一處方在不同地區(qū)重復(fù)報銷等問題。對于數(shù)據(jù)預(yù)警的可疑線索，監(jiān)管部門將跟進實地核查。

三是實施全鏈條穿透式打擊。監(jiān)管范圍不再局限于醫(yī)療機構(gòu)，而是延伸至藥品流通的各個環(huán)節(jié)。針對“回流藥”等問題，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、藥監(jiān)等部門，對職業(yè)開藥人、藥販子等群體進行全鏈條打擊。同時，通過推廣藥品追溯碼，實現(xiàn)對每一盒藥品流向的精準(zhǔn)追蹤，提升監(jiān)管效能。

三、對公眾的幾點提示

此次整治行動旨在保障醫(yī)保基金的合理使用，最終使參保人受益。在此過程中，公眾也需留意以下幾點：

首先，不要因小利出借醫(yī)保卡。若有人以支付好處費為由借用醫(yī)保卡開藥，應(yīng)予以拒絕。此類行為涉嫌欺詐騙保，可能影響個人信用記錄及未來商業(yè)保險的購買。

其次，檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)正在推進。為減少重復(fù)檢查給患者帶來的負(fù)擔(dān)，多地已推行醫(yī)療機構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。例如，內(nèi)蒙古有370家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)互認(rèn)，天津增加了500余家異地結(jié)算醫(yī)院，有助于降低患者就醫(yī)成本。

再次，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷。隨著數(shù)據(jù)打通和監(jiān)管加強，異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍不斷擴大，參保人無需為報銷醫(yī)藥費往返奔波。

醫(yī)保基金的使用涉及公眾切身利益。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金的情況，例如醫(yī)療機構(gòu)通過誘導(dǎo)住院、藥店違規(guī)用醫(yī)保卡銷售日用品等行為，可通過正規(guī)渠道反映舉報。