【患者安全】基于免疫預(yù)存原理構(gòu)筑“零傷害醫(yī)療”培訓(xùn)模型

前 言

當(dāng)每一位醫(yī)療工作者選擇穿上一身白袍時(shí)，腦中應(yīng)該都會(huì)回蕩起“健康所系，性命相托”的誓言。醫(yī)療的復(fù)雜性與生命的脆弱性相互交織，讓每一項(xiàng)可避免或不可避免的錯(cuò)誤都可能放大成為生命不可承受之重。 “零傷害醫(yī)療”的理念，根植于我們對(duì)生命的敬畏和對(duì)患者福祉的至高承諾。其思想濫觴可以追溯到古希臘希波克拉底“首先，勿施傷害”的行醫(yī)誓言。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了劃時(shí)代的報(bào)告《人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)：構(gòu)建更安全的醫(yī)療系統(tǒng)》，全球醫(yī)療界開(kāi)始了對(duì)患者安全前所未有的深刻反思。此后，以世界衛(wèi)生組織為代表的權(quán)威機(jī)構(gòu)，不遺余力地倡導(dǎo)“零傷害”的理念與實(shí)踐，在降低院內(nèi)感染、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)并發(fā)癥等方面取得了矚目的成就。

這一理念也正逐步被國(guó)內(nèi)醫(yī)療界所認(rèn)識(shí)和重視。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)相繼出臺(tái)了一系列政策文件，如《國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案（2023—2025 年）》等，強(qiáng)調(diào)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力為人民群眾提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)已連續(xù)發(fā)布9版《中國(guó)患者安全十大目標(biāo)》，從行業(yè)層面引領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量與安全。

“零傷害醫(yī)療”不僅是一項(xiàng)技術(shù)命題，更是一場(chǎng)系統(tǒng)性變革。《申康醫(yī)院管理評(píng)論——零傷害醫(yī)療踐行之道》 首次從全行業(yè)角度切入這一理念，從理論研究到案例分享，從管理創(chuàng)新到技術(shù)應(yīng)用，力求呈現(xiàn)一幅全面而生動(dòng)的 中國(guó)“零傷害醫(yī)療”發(fā)展圖譜。一方面，從“零傷害醫(yī)療”的理論淵源、組織體系架構(gòu)、評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)管理、培訓(xùn)體系建設(shè)、患者參與患者安全、患者倫理保護(hù)等多個(gè)維度展開(kāi)深度剖析，為讀者提供系統(tǒng)化的思路與方法論；另一方面，精選上海、浙江、湖北、重慶、四川等地區(qū)優(yōu)秀公立醫(yī)院踐行“零傷害醫(yī)療”的案例，展示各院在圍術(shù)期手術(shù)安全、患者用藥安全、院內(nèi)感染控制、護(hù)理安全、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)、后勤賦能患者安全等方面的具體舉措與成效。同時(shí)，創(chuàng)新性地探討了當(dāng)下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)承壓時(shí)效率與安全的關(guān)系，以及隨著臨床新技術(shù)、新設(shè)備的廣泛應(yīng)用，如何辨證處理創(chuàng)新與安全，為醫(yī)院安全治理提供了多元化視角。

從“自上而下”的政策驅(qū)動(dòng)，到“自下而上”的基層實(shí)踐，雖然只是探索與實(shí)踐的序曲，卻無(wú)不昭示著這場(chǎng) 關(guān)乎生命與尊嚴(yán)的變革已然到來(lái)。

唐太宗李世民在《帝范》中曰：“取法于上，僅得為中；取法于中，故為其下。”醫(yī)療工作沒(méi)有百分之百的成功率，但是作為一種愿景，唯有以“零傷害”作為最根本的價(jià)值導(dǎo)向，方能真正托起人民群眾對(duì)于健康生活的美好期待。

—《申康醫(yī)院管理評(píng)論》

基于免疫預(yù)存原理 構(gòu)筑“零傷害醫(yī)療”培訓(xùn)模型

在醫(yī)療行業(yè)，患者安全始終是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心目標(biāo)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重醫(yī)附一院）通過(guò)借鑒免疫預(yù)存原理，構(gòu)建了一套以預(yù)防為導(dǎo)向的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)體系。該體系通過(guò)系統(tǒng)性分析患者安全事件的成因（如給藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、溝通不足等），結(jié)合醫(yī)療安全培訓(xùn)的核心要素（風(fēng)險(xiǎn)防控、應(yīng)急處理、法律意識(shí)等），提出了多維度的培訓(xùn)模式。

經(jīng)10余年的實(shí)踐應(yīng)用，該體系能顯著降低患者安全事件的發(fā)生（如跌倒、非計(jì)劃拔管等），提升醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率，最終實(shí)現(xiàn)患者安全“零傷害”愿景。

重醫(yī)附一院患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“頭腦風(fēng)暴”

當(dāng)患者安全遇上“免疫預(yù)存”哲學(xué)

在重醫(yī)附一醫(yī)院的教室里，一場(chǎng) 特殊的“患者安全免疫接種”正在進(jìn) 行：護(hù)理研究生團(tuán)隊(duì)通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備，反復(fù)演練老人誤吸搶救流程；針對(duì)老年患者用藥安全，開(kāi)展“處方盲點(diǎn)”推演訓(xùn)練。這種將“免疫預(yù)存” 理念融入醫(yī)療培訓(xùn)的創(chuàng)新實(shí)踐，正推 動(dòng)著患者安全管理的范式變革。

肖明朝教授團(tuán)隊(duì)的研究揭示： 78.6% 的患者安全事件源于系統(tǒng)性防御漏洞。借鑒人體免疫系統(tǒng)“識(shí)別 - 記憶 - 應(yīng)答”的智慧，重醫(yī)附一院構(gòu) 建了一套具有預(yù)見(jiàn)性、自適應(yīng)性的新型培訓(xùn)體系。

三維度、五創(chuàng)新 構(gòu)建免疫預(yù)存式培訓(xùn)模型

重醫(yī)附一院通過(guò)構(gòu)建基于免疫預(yù)存原理的“抗原識(shí)別、記憶形成、快速應(yīng)答”三大核心維度，實(shí)現(xiàn)免疫預(yù)存機(jī)制在醫(yī)療場(chǎng)景的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化：

抗原識(shí)別。建立風(fēng)險(xiǎn)特征數(shù)據(jù)庫(kù)，分類(lèi)梳理臨床高危操作及典型失誤場(chǎng)景，助力形成記憶清單。

記憶形成。通過(guò)模擬訓(xùn)練形成“肌肉”記憶，促進(jìn)臨床高危操作、典型失誤場(chǎng)景的敏感決策反應(yīng)。

快速應(yīng)答。構(gòu)建多級(jí)應(yīng)急預(yù)案體系，提升急救響應(yīng)效率。

基于上述免疫預(yù)存理論，通過(guò)持續(xù)、系統(tǒng)地對(duì)臨床不同場(chǎng)景、關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)治療操作等患者安全事件的成因及潛在安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分析， 重醫(yī)附一院創(chuàng)新構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)抗原圖譜 展示、免疫記憶強(qiáng)化訓(xùn)練、防御抗體持續(xù)進(jìn)化、免疫監(jiān)控系統(tǒng)反饋、組織免疫微環(huán)境營(yíng)造”的系統(tǒng)性舉措，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員在患者安全事件的早識(shí)別、強(qiáng)預(yù)防、快處理能力。

風(fēng)險(xiǎn)抗原圖譜構(gòu)建。開(kāi)發(fā)動(dòng)態(tài)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估矩陣，整合患者特征（如老年衰弱指數(shù)）、環(huán)境要素（設(shè)備報(bào)警閾值）、流程節(jié)點(diǎn)（醫(yī)囑執(zhí) 行關(guān)鍵控制點(diǎn)）三維變量，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可視化預(yù)警。

免疫記憶強(qiáng)化訓(xùn)練。采用“3D-MET”訓(xùn)練法（Deliberate Practice + Microscenario + Error Training），在模擬環(huán)境中植入典型失誤案例，通過(guò)刻意錯(cuò)誤暴露增強(qiáng)防御能力。如針對(duì)給藥 錯(cuò)誤設(shè)計(jì)的“相似藥品辨別挑戰(zhàn)”，使受訓(xùn)人員識(shí)別準(zhǔn)確率提 升至 98.7%。

防御抗體持續(xù)進(jìn)化。建立“不良事件疫苗庫(kù)”，將既往 案例轉(zhuǎn)化為培訓(xùn)素材。每季度更新近端因素分析樹(shù)、防御失效熱力圖、最佳實(shí)踐案例集等，形成知識(shí)免疫的迭代機(jī)制。

免疫監(jiān)控反饋系統(tǒng)。重醫(yī)附一醫(yī)院李躍榮、李娟患者安全青年教師團(tuán)隊(duì)，引入超星數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)，實(shí)時(shí)追蹤培訓(xùn) 效果。通過(guò)大數(shù)據(jù)訓(xùn)練整合分析捕捉臨床操作細(xì)節(jié)，信息系統(tǒng)提供即時(shí)行為修正建議，形成“訓(xùn)練—實(shí)踐—反饋”的閉 環(huán)學(xué)習(xí)。

組織免疫微環(huán)境營(yíng)造。推行“安全文化免疫接種”，通過(guò)安全時(shí)刻分享會(huì)、隱患提醒激勵(lì)機(jī)制及醫(yī)、護(hù)、技、管等 跨專(zhuān)業(yè)、跨部門(mén)安全協(xié)作等舉措，將安全意識(shí)植入組織基因。

經(jīng)研究與實(shí)踐驗(yàn)證，這種文化干預(yù)可有效激勵(lì)員工善于發(fā)現(xiàn)、勇于自愿報(bào)告潛在安全隱患及不良事件，形成“源于別人的錯(cuò)誤、始于從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、終于安全的臨床結(jié)局”。

2024年12月WHO官員參訪重醫(yī)附一院患者安全工作坊

“質(zhì)量 - 行為 - 體驗(yàn)”三維聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)體系夯實(shí)培訓(xùn)效果

基于中國(guó)患者安全目標(biāo)，重醫(yī)附一院創(chuàng)新構(gòu)建“質(zhì)量 - 行為 - 體驗(yàn)”三維聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)體系，形成指標(biāo)可量化、行為可追蹤、效果可持續(xù)的閉環(huán)管理模式。通過(guò)實(shí)施培訓(xùn)，提升轉(zhuǎn) 化效能。

質(zhì)量指標(biāo)突破 精準(zhǔn)錨定臨床痛點(diǎn)

高危藥品管理。通過(guò)“三維校驗(yàn)法”（標(biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)圖譜 + 數(shù)字化雙人核對(duì) + 給藥回溯分析），結(jié)合隱蔽性盲演測(cè)試，核對(duì)準(zhǔn)確率提升至 99.8%，給藥差錯(cuò)識(shí)別率達(dá) 98%。創(chuàng)新應(yīng) 用 PDA 掃碼系統(tǒng)，通過(guò)既往不良事件分析，結(jié)合易發(fā)生給 錯(cuò)藥物案例，實(shí)時(shí)梳理高危藥品種類(lèi)，進(jìn)行全流程追溯。

管路安全管理。建立ABCDE模型（評(píng)估 - 固定 - 監(jiān)測(cè) - 教育 - 應(yīng)急），開(kāi)發(fā) 11 種標(biāo)準(zhǔn)化固定手法視頻教程。運(yùn)用新 型固定方法后，非計(jì)劃拔管率明顯降低。ICU專(zhuān)用“管路安 全清單”從 15 分鐘到5分鐘，使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間縮短 67%。

急救團(tuán)隊(duì)高效協(xié)作。基于危機(jī)資源管理理論，構(gòu)建職能 部門(mén)專(zhuān)崗 - 臨床科室專(zhuān)人與信息系統(tǒng)對(duì)接的時(shí)間軸追溯法， 危急值的應(yīng)答到急救響應(yīng)時(shí)間縮短 40%，團(tuán)隊(duì)決策效率提升 53%。動(dòng)態(tài)領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)模塊有效解決多學(xué)科協(xié)作瓶頸。

行為模式重塑 培育主動(dòng)學(xué)習(xí)型安全文化

醫(yī)院定期組織不良事件分析會(huì)議，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員從不良事件中學(xué)習(xí)，提升安全意識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員共同成長(zhǎng)，提升整體安全水平。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系構(gòu)建。本土化改良 NPSA（英國(guó)國(guó)家患者 安全局）患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，形成 4 個(gè)維度（制度與文化安全、人員與行為安全、流程與 管理安全、技術(shù)與設(shè)備安全）、16 項(xiàng)指標(biāo)，生成矩陣四象限圖，紅色預(yù)警區(qū)域關(guān)聯(lián)典型場(chǎng)景矩陣，提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估執(zhí)行率。

隱 患 報(bào) 告 機(jī) 制。 推 行“ 發(fā) 聲 （Speak）- 反 饋（Support）- 共 享 （Share）”3S 模型，移動(dòng)端匿名報(bào)告系統(tǒng)提高隱患報(bào)告意識(shí)。結(jié)合非懲罰性文化培訓(xùn)和“金點(diǎn)子”評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)，近似錯(cuò)誤事件分析會(huì)成功攔截潛在風(fēng)險(xiǎn)。

跨學(xué)科協(xié)作。臨床協(xié)作沙盤(pán)模擬典型場(chǎng)景，角色互換體驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)化交接流程提高協(xié)作滿意度。典型案例跨學(xué)科分析討論會(huì)，形成轉(zhuǎn)科 / 轉(zhuǎn)床規(guī) 范，ICU病人交接清單、配血 - 取血 - 床旁輸血等 12 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程清單，有效提升診療協(xié)同效率。

患者體驗(yàn)升級(jí) 構(gòu)建安全共治生態(tài)

用藥安全教育。“五步法”教育工具（詢問(wèn) - 核對(duì) - 了解 - 確認(rèn) - 反 饋）結(jié)合情景劇教學(xué)，提升患者認(rèn)知 度。智能藥盒及老年多重用藥患者“醫(yī) 院-家庭”過(guò)渡期用藥體驗(yàn)工作坊訓(xùn)練， 明顯提升患者用藥參與體驗(yàn)。

防跌倒保健操開(kāi)發(fā)與訓(xùn)練。通過(guò)四維訓(xùn)練法（平衡 - 環(huán)境 - 輔具 - 應(yīng) 急）配合 VR 體驗(yàn)系統(tǒng)，助力患者知曉、 參與和配合相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。通過(guò)安全環(huán)境探秘活動(dòng)，提升患者參與度。

滿意度提升工程。創(chuàng)新構(gòu)建3層5級(jí)滿意度調(diào)查體系，深度評(píng)估患者在 “治療溝通、環(huán)境安全、情感支持”3大模塊的感受，科室“工休會(huì)”與患者安全小講堂形成患者參與的改進(jìn)閉環(huán)。

通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)、行為模式、患者體驗(yàn)的三維聯(lián)動(dòng)，有效 打破培訓(xùn)與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化壁壘。這種以數(shù)據(jù)為紐帶、以行為改變?yōu)楹诵摹⒁曰颊邊⑴c為特色的管理模式，為構(gòu)建主動(dòng)型患 者安全文化提供了可復(fù)制的解決方案。后續(xù)我們將持續(xù)完善 多維度評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)患者安全管理向更高水平邁進(jìn)。

重醫(yī)附一院患者安全“零傷害”培訓(xùn)體系

通向“零傷害”的未來(lái)進(jìn)階之路

重醫(yī)附一院肖明朝教授指出：“免疫預(yù)存體系的價(jià)值在于將被動(dòng)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)防御。”隨著 AI 預(yù)警系統(tǒng)、元宇宙模擬訓(xùn)練等技術(shù)的深度應(yīng)用，重醫(yī)附一院正在構(gòu)建更智能 的安全防護(hù)網(wǎng)。但真正的突破在于，通過(guò)培訓(xùn)體系重構(gòu)，讓每位醫(yī)務(wù)人員都成為“安全疫苗”的攜帶者和傳播者。

目前該模式已在重醫(yī)附一院臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及護(hù)理本科、研究生教學(xué)中推廣應(yīng)用，下一步將重點(diǎn)攻克兩個(gè)方向： 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情景化適配，以及醫(yī)患協(xié)同防御體系的建立。

正如重醫(yī)附一院趙慶華教授所言：“零傷害愿景不是絕對(duì)零風(fēng)險(xiǎn)，而是通過(guò)系統(tǒng)免疫力的持續(xù)進(jìn)化，讓可預(yù)防性傷 害無(wú)限趨近于零。”

【原文】上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主辦《申康醫(yī)院管理評(píng)論》2025年第2期