張瀟予醫(yī)生：造血干細胞移植2025 ASH研究進展

近年來，造血干細胞移植作為血液系統(tǒng)疾病的核心治療手段，正經(jīng)歷著從“標準化”向“個體化”深度轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段。在這一進程中，預處理方案的精準化選擇、移植物抗宿主病的靶向防治、CAR-T等新型療法與移植的有機整合，以及移植后基于分子標志的精準監(jiān)測與干預，共同勾勒出移植醫(yī)學發(fā)展的新圖景。中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學科學院血液學研究所）張瀟予醫(yī)生基于2025年美國血液學會年會（ASH）的前沿研究，系統(tǒng)梳理了上述領(lǐng)域的重磅進展，為理解造血干細胞移植的未來發(fā)展方向提供了重要視角。

預處理方案優(yōu)化

在強化療效與降低毒性間尋求最佳平衡

預處理是造血干細胞移植的基石，其強度選擇直接關(guān)系到移植后復發(fā)風險、非復發(fā)死亡率及患者的長期生存。對于老年或不適合接受清髓性移植的患者而言，如何選擇最優(yōu)的減低強度預處理方案，一直是臨床實踐中的核心問題。一項基于CIBMTR大型注冊數(shù)據(jù)庫的分析為此提供了重要的循證依據(jù)。該研究系統(tǒng)比較了五種以氟達拉濱為基礎的常用減低強度預處理方案在50歲以上急性髓系白血病/骨髓增生異常綜合征患者中的療效差異。中位隨訪60個月的數(shù)據(jù)顯示，氟達拉濱聯(lián)合美法侖100 mg/m2方案展現(xiàn)出顯著的長期生存優(yōu)勢。進一步分析表明，這一優(yōu)勢主要源于其顯著更低的復發(fā)率。盡管FM100方案在移植后早期的治療相關(guān)死亡率略高于其他方案，但這種差異在移植后6個月時已不再顯著。這一發(fā)現(xiàn)提示，F(xiàn)M100方案通過更強效的疾病控制能力，為老年患者帶來了凈生存獲益，從而確立了其在同類方案中的優(yōu)勢地位。

然而，并非所有強化方案的探索都能轉(zhuǎn)化為生存收益。英國前瞻性隨機Ⅲ期COSI試驗探討了在氟達拉濱/白消安基礎上添加塞替派對AML/MDS患者預后的影響。結(jié)果顯示，無論是在清髓預處理還是減低強度預處理的背景下，添加塞替派雖然能夠降低原發(fā)病的復發(fā)風險，但由于增加了治療相關(guān)死亡率，并未能顯著提高患者的總生存率。值得注意的是，在微小殘留病灶陽性的亞組分析中，研究者觀察到一定程度的無病生存獲益。該研究提示，塞替派聯(lián)合白消安的預處理方案確實增強了對原發(fā)病的治療效果，但如何有效控制新方案帶來的組織相關(guān)毒性、降低治療相關(guān)死亡風險，將是進一步改善患者生存預后的關(guān)鍵所在。

預處理方案的精準化更進一步體現(xiàn)在基于藥代動力學的個體化用藥探索上。一項研究通過建立氟達拉濱的藥代動力學模型發(fā)現(xiàn)，達到特定目標血藥濃度暴露水平的患者，其移植后復發(fā)率顯著更低，無病生存率顯著更高。這一發(fā)現(xiàn)為未來實現(xiàn)基于藥代動力學參數(shù)的“劑量個體化”，而非傳統(tǒng)基于體重或體表面積的“標準化給藥”，以優(yōu)化療效并減少毒性提供了科學方向。這意味著，通過精準調(diào)控藥物暴露水平，臨床醫(yī)生有望為每位患者量身定制最優(yōu)的預處理方案，從而實現(xiàn)療效與毒性的最佳平衡。

移植物抗宿主病（GVHD）防治

新藥突破與細胞治療新策略

GVHD是影響移植成功與患者生活質(zhì)量的主要障礙之一。2025 ASH在急性GVHD的一線治療和慢性GVHD的細胞治療方面均有重要突破。在急性GVHD方面，Ⅲ期雙盲隨機對照EQUATOR研究公布了其陽性結(jié)果。該研究評估了新型抗CD6單克隆抗體Itolizumab聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為急性GVHD一線治療的療效與安全性。結(jié)果顯示，與安慰劑聯(lián)合激素相比，Itolizumab聯(lián)合治療組在第99天的完全緩解率和總緩解率顯著更高，且耐受性良好，未增加嚴重不良事件風險。這一研究為急性GVHD的初始治療提供了首個具有高級別循證醫(yī)學證據(jù)的靶向聯(lián)合方案，有望成為新的標準治療選擇。這一突破的意義在于，它突破了數(shù)十年來急性GVHD一線治療依賴大劑量激素的局限，為臨床提供了更為精準、高效的干預手段。

在慢性GVHD的治療領(lǐng)域，細胞治療展現(xiàn)出巨大潛力。一項首次人體試驗探索了同種異體CD6-CAR調(diào)節(jié)性T細胞療法的安全性與初步療效。調(diào)節(jié)性T細胞本身具有免疫抑制功能，通過嵌合抗原受體結(jié)構(gòu)靶向CD6分子，而CD6在效應T細胞上高表達，這一設計能夠?qū)⒄{(diào)節(jié)性T細胞特異性導向GVHD的炎癥部位，實現(xiàn)局部免疫抑制而不影響全身免疫功能。早期數(shù)據(jù)顯示，該療法安全可行，且在部分難治性慢性GVHD患者中觀察到癥狀緩解的跡象。這些患者此前對多種傳統(tǒng)治療均無應答，而在接受CD6-CAR調(diào)節(jié)性T細胞治療后，口腔黏膜病變、皮膚硬化、干燥綜合征等癥狀得到明顯改善。這一突破性進展為慢性GVHD這一長期困擾臨床的難題帶來了全新的治療思路，也為細胞療法在自身免疫病和移植并發(fā)癥領(lǐng)域的應用開辟了新方向。

CAR-T與移植的序貫整合

攻克難治復發(fā)疾病的協(xié)同之道

CAR-T療法與造血干細胞移植如何最佳組合，以發(fā)揮協(xié)同作用，是目前血液學研究的熱點之一。真實世界研究數(shù)據(jù)為此提供了重要的實踐洞見。一項研究分析了在接受brexucabtagene autoleucel成功治療的復發(fā)/難治性費城染色體陰性B細胞急性淋巴細胞白血病患者中，聯(lián)合或不聯(lián)合異基因移植的長期結(jié)局。結(jié)果顯示，無論是在CAR-T治療前還是在CAR-T治療后進行移植，都能為患者帶來顯著的無復發(fā)生存獲益。這一發(fā)現(xiàn)支持了在CAR-T誘導深度緩解后，采用移植作為鞏固治療策略，以追求長期治愈的治療路徑，尤其適用于高復發(fā)風險患者。這種序貫整合策略的邏輯在于，CAR-T療法能夠快速清除大量腫瘤細胞，實現(xiàn)深度緩解，而后續(xù)的造血干細胞移植則能夠重建正常的造血與免疫系統(tǒng)，清除殘留的微小病灶，從而最大程度降低復發(fā)風險。

此外，CAR-T在更難治的T細胞腫瘤中也取得了里程碑式進展。一項針對30例復發(fā)/難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)T淋巴細胞白血病/淋巴瘤的研究顯示，靶向CD7的CAR-T療法取得了100%的完全緩解率，且骨髓MRD陰性率高達91.7%。這一驚人療效突破了傳統(tǒng)療法及現(xiàn)有靶點CAR-T的瓶頸，為這類預后極差的疾病帶來了革命性希望。中樞神經(jīng)系統(tǒng)T淋巴細胞白血病/淋巴瘤因其解剖位置特殊、腫瘤細胞侵襲性強、傳統(tǒng)化療藥物難以透過血腦屏障等原因，長期以來缺乏有效治療手段。而CD7 CAR-T療法通過其強大的靶向殺傷能力，不僅成功清除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤細胞，還實現(xiàn)了骨髓的深度緩解，為這類患者開辟了全新的治療前景。這一突破性進展也進一步證明了CAR-T療法與移植整合策略的廣闊前景，為未來攻克更多難治復發(fā)性血液腫瘤提供了重要啟示。

移植后監(jiān)測與維持

基于分子標志的精準干預

移植后的復發(fā)監(jiān)測與早期干預是鞏固療效、實現(xiàn)長期生存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，移植后早期通過高靈敏度檢測發(fā)現(xiàn)的微小FLT3-ITD突變克隆，是預測急性髓系白血病（AML）患者極高復發(fā)風險的強有力分子標志物。在一項納入數(shù)百例AML患者的研究中，移植后第30天外周血中檢測到FLT3-ITD突變的患者，其后續(xù)復發(fā)率顯著高于未檢測到的患者，且復發(fā)時間更早、預后更差。這一發(fā)現(xiàn)的重要意義在于，它不僅能夠提前識別高危復發(fā)患者，更重要的是為啟動針對性的維持治療提供了明確的決策依據(jù)。對于檢測到微小FLT3-ITD突變克隆的患者，臨床醫(yī)生可以及時啟用FLT3抑制劑進行維持治療，從而在疾病臨床復發(fā)前就進行干預，實現(xiàn)了從“等待復發(fā)”到“主動預防”的治療模式轉(zhuǎn)變。這一策略有望顯著改善高危AML患者的長期生存預后。

更前沿的探索已開始嘗試根據(jù)疾病獨特的生物學特征定制預處理方案。多項研究提示，基于細胞遺傳學或分子圖譜的“個體化預處理方案”可能是未來的發(fā)展方向。例如，對于具有特定基因突變的患者，可以在預處理方案中加入針對該突變通路的靶向藥物，以期在最大程度清除特定腫瘤克隆的同時，減少不必要的全身毒性。這種基于疾病生物學特征的個體化預處理策略，將傳統(tǒng)的“一刀切”模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲饬x上的“量體裁衣”，有望進一步提升移植療效、改善患者生活質(zhì)量。

總結(jié)與展望

綜合2025 ASH所呈現(xiàn)的移植領(lǐng)域進展，可以清晰地勾勒出該領(lǐng)域發(fā)展的三大趨勢：精準化、靶向化與整合化。預處理方案的選擇不再一味追求強度，而是基于患者年齡、疾病特征和藥代動力學數(shù)據(jù)進行精細化權(quán)衡，力求在最大程度清除腫瘤細胞與最小化治療相關(guān)毒性之間找到最佳平衡點。GVHD的管理進入了靶向治療新時代，從急性GVHD的一線靶向聯(lián)合治療到慢性GVHD的細胞療法，干預手段更加精準有效，為改善患者生活質(zhì)量和長期生存提供了新武器。以CAR-T為代表的創(chuàng)新免疫治療，正從替代療法轉(zhuǎn)變?yōu)榕c移植緊密協(xié)同的核心手段，通過序貫整合攻克既往難以治愈的疾病，為復發(fā)難治患者帶來新的希望。

張瀟予醫(yī)生指出，未來隨著精準醫(yī)療技術(shù)的深入應用，造血干細胞移植將進一步實現(xiàn)“千人千方案”。基于患者基因組學、腫瘤分子特征、藥代動力學參數(shù)等多維度信息的個體化治療決策，將成為臨床實踐的常態(tài)。與此同時，新型靶向藥物與細胞療法的不斷涌現(xiàn)，將為移植并發(fā)癥的防治提供更多選擇。可以預見，在精準化、靶向化、整合化三大趨勢的驅(qū)動下，造血干細胞移植將為更多血液腫瘤患者帶來長期生存與更高生活質(zhì)量，真正實現(xiàn)從“可移植”到“治愈”的跨越。

專家簡介

中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學科學院血液學研究所）

張瀟予醫(yī)生

醫(yī)學博士

干細胞移植中心主治醫(yī)師