何帆律師：重疾險拒賠“急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎”怎么辦？

一、案情簡介

2023年11月，張先生因突發(fā)乏力、食欲減退、皮膚鞏膜黃染加重，緊急入住某三甲醫(yī)院。入院后檢查提示肝功能嚴(yán)重異常，總膽紅素高達(dá)487μmolL，凝血功能障礙，B超顯示肝臟體積明顯縮小，病毒學(xué)檢測證實為乙型肝炎病毒活動性感染。臨床診斷為“急性重癥肝炎”，經(jīng)積極搶救無效，于住院第18天因肝衰竭死亡。

張先生生前有過一份保額達(dá)50萬元的終身重大疾病保險，其配偶在料理完后事之后，向保險公司提出申請重大疾病保險金賠付。不過，保險公司卻出具了《不予賠付通知書》，理由是：“被保險人雖已被診斷為急性重癥肝炎，但是并未同時滿足合同條款里關(guān)于‘急性或亞急性重癥肝炎’所羅列的四項醫(yī)學(xué)條件，不在保險責(zé)任范圍之內(nèi)。”

家屬不解：醫(yī)生都明確診斷為“重癥肝炎”，且已導(dǎo)致死亡，為何還不能獲賠？

這一案例，并非僅僅是孤例而已。近些年來，由于“急性或亞急性重癥肝炎”而被拒賠的案件，那可是屢見不鮮吶。諸多患者家屬，在深陷悲痛之中的同時，還得去面對保險公司那冷冰冰的拒賠決定。這其中，到底是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險定義出現(xiàn)了錯位呢？亦或是條款設(shè)計本身，存在著不合理的地方呢？

作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年、審理過百余起保險糾紛案件的法官，又曾擔(dān)任多家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類爭議背后的法律邏輯與實務(wù)博弈。今天，我想以專業(yè)視角，帶您深入剖析這一類重疾險拒賠案件的核心問題。

二、保險合同如何定義“急性或亞急性重癥肝炎”

我們先來看一份典型的重疾險條款對“急性或亞急性重癥肝炎”的定義：

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦病；

（3）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

這個定義，看似科學(xué)且十分嚴(yán)謹(jǐn)，實則暗暗隱藏著玄機(jī)。它將一種在臨床上已被廣泛地認(rèn)可的危重疾病，通過設(shè)置多個并排列出的醫(yī)學(xué)條件來進(jìn)行“再次限定”。也就是說，即便醫(yī)院確診為“急性重癥肝炎”，只要有一項條件未能清晰地記錄，或是未達(dá)到保險公司所認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，就很有可能被排斥在賠付范圍之外。

這種做法的本質(zhì)，是在保險責(zé)任的范圍內(nèi)，再設(shè)“免責(zé)門檻”。表面上，這是對“重大疾病”范圍的一種技術(shù)性的界定；實際上，卻是通過格式條款的方式，單方面地限縮了保險人所應(yīng)承擔(dān)的賠償義務(wù)。

根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條的規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)。”而《中華人民共和國保險法》第十七條進(jìn)一步規(guī)定，對于免除保險人責(zé)任的條款，必須作出足以引起投保人注意的提示，并進(jìn)行明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。

這樣問題來了：這樣的“疾病釋義條款”，是否屬于“免除保險人責(zé)任的條款”？

我的觀點很明確：是的，這類附加嚴(yán)苛條件的疾病定義，實質(zhì)上構(gòu)成了對保險責(zé)任的排除或減輕，應(yīng)依法認(rèn)定為免責(zé)條款。

這一點，在司法實踐中，已有共識。例如，在一起類似案件中，法院認(rèn)為，盡管“急性重癥肝炎”被列入承保的重大疾病清單，但是，后續(xù)附加的四項條件，若未加粗，未特別提示，也未單獨說明，這樣，保險公司不得以此作為拒賠依據(jù)。因為這些條件，超出了普通公眾對“重癥肝炎”的合理預(yù)期，違背了誠實信用原則和通常的理解。

我是985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)的法律從業(yè)者，處理此類案件時秉持這樣一個信念：保險不該只是條文文字上的博弈，而應(yīng)是體現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)的社會機(jī)制。當(dāng)有人因病失去健康甚至生命時，保險制度就該有應(yīng)有的人文溫度，別只陷入冷冰冰的字義糾結(jié)

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

很多客戶問我：“何律師，我被診斷為急性重癥肝炎，（停頓）能不能賠？”這個問題沒有那種簡單直接的是或非的答案，關(guān)鍵之處就在于是否能夠搭建起完整的證據(jù)鏈條，去證實病情與合同約定的所有要素相契合。

我們可以從以下幾個維度來評估：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確

首先，在出院記錄、病歷摘要、死亡證明等材料中，查看是否有“急性重癥肝炎”或“急性肝功能衰竭”的明確診斷。若有，此即為啟動理賠的基礎(chǔ)。

不過，要注意，有些醫(yī)院，由于較為謹(jǐn)慎，可能會采用“疑似”這樣的表述，或是“考慮”此類說法。這時，需將實驗室檢查結(jié)果，以及影像學(xué)報告結(jié)合起來，進(jìn)行綜合分析與判斷。

2.四項條件是否具備可驗證性

回到前述四項條件：

重度黃疸：通常，以總膽紅素≥171μmolL為標(biāo)準(zhǔn)，查看化驗單，即可確認(rèn)；

肝性腦病：需有，意識障礙、行為異常，以及撲翼樣震顫等表現(xiàn)，在病程記錄中，應(yīng)包含神經(jīng)系統(tǒng)查體的描述；

肝臟體積急速地萎縮：在B超或CT報告中，應(yīng)當(dāng)注明“肝臟縮小”以及“右葉徑<10cm”之類的數(shù)據(jù)；

肝功能進(jìn)行性惡化：表現(xiàn)為ALT，AST持續(xù)升高或下降（此乃反映肝細(xì)胞大量壞死之象），白蛋白降低，凝血酶原時間延長等趨勢。

需要注意的是，部分患者發(fā)病非常突然，還沒做完所有檢查就去世了，有些指標(biāo)就沒有了。這時，保險公司常常用“證據(jù)不足”當(dāng)理由不賠。但從醫(yī)學(xué)方面看，這種情況正好體現(xiàn)病情很兇險，不該因為這就不讓人家依法得到保障

3.是否存在“等待期”或“既往癥”抗辯

除了疾病定義本身，還需排查是否存在其他拒賠理由，如：

投保時是否處于等待期內(nèi)（一般為90天），是否存在既往肝炎病史但未如實告知，是否屬于酒精性、藥物性肝損傷而非病毒性感染？

這些問題，需結(jié)合投保過程，以及健康告知、回訪錄音等材料，來進(jìn)行綜合分析。

在這里，我想分享一個親身經(jīng)歷：在我擔(dān)任保險公司法律顧問之時，曾參與修訂，以及多類重疾險產(chǎn)品的條款審核。當(dāng)時，我就提出，對于像“急性重癥肝炎”這般高致死率的疾病，不應(yīng)設(shè)定過度嚴(yán)格的理賠門檻，不然的話，極容易引發(fā)爭議，會有損品牌信譽。遺憾的是，許多公司仍舊延用舊版定義，埋下了日后訴訟的隱患。

這也提醒了消費者，在投保的時候，不僅要留意保額以及價格，還得仔細(xì)地去看條款的細(xì)節(jié)，特別是在“釋義”這個部分之中那些比較細(xì)小的文字內(nèi)容。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件的過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠的理由高度集中，主要有以下幾點：

拒賠理由一：“未同時滿足四項醫(yī)學(xué)條件”

這是最常見、也是最具爭議的拒賠理由，

反駁觀點：

該條款，屬于典型的格式免責(zé)條款，若未履行，提示說明義務(wù)，依法不生效。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為‘免除保險人責(zé)任的條款’。”

即使該內(nèi)容出現(xiàn)在“疾病定義”，而非“責(zé)任免除”章節(jié)，只要其本質(zhì)效果是對賠付責(zé)任進(jìn)行限制或排除，就應(yīng)當(dāng)將其納入明確說明義務(wù)的范疇。

除此之外，《健康保險管理辦法》第二十三條明確規(guī)定：“保險公司在條款中對重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行具體規(guī)定時，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并充分考慮公眾的理解能力。” 若保險公司設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)高于臨床診療指南，或脫離實際搶救場景，則不應(yīng)強(qiáng)加于投保人。

試想：一位病人，在發(fā)病24小時內(nèi)，陷入昏迷并死亡，根本來不及做完整套的檢查，難道就因為其缺少某一項指標(biāo)，而不予賠付嗎？這顯然違反了基本的常識與公平的原則。

拒賠理由二：“僅憑臨床診斷不能替代條款要求的客觀檢查”

保險公司常強(qiáng)調(diào)：“必須有B超，（這里）顯示肝臟已經(jīng)萎縮，才能夠予以認(rèn)定”，企圖否定醫(yī)生的綜合判斷。

反駁觀點：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著重強(qiáng)調(diào)“臨床，實驗室，影像”三位一體的診斷模式，不可將其進(jìn)行機(jī)械性的割裂。

在真實醫(yī)療場景中，尤其是在急診搶救過程里，醫(yī)生常常會依據(jù)，典型的癥狀、化驗的結(jié)果以及快速的影像來作出判斷。倘若只是一味地要求，所有的條件都完備且齊全，這就等同于暗中提升了理賠的門檻。

更重要的是，《民法典》第五百零九條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。” 而保險合同的根本目的是轉(zhuǎn)移風(fēng)險，而非設(shè)置障礙。法院在審理此類案件時，普遍傾向于采取“有利于被保險人”的解釋原則（《保險法》第三十條）。

因此，即便個別檢查

缺失，只要整體病情符合重癥肝炎特征，且無相反證據(jù)推翻，就應(yīng)支持理賠請求。

拒賠理由三：“未提供‘本公司認(rèn)可的醫(yī)院’或‘本公司認(rèn)可的檢查機(jī)構(gòu)’出具的資料”

一些條款中，會寫明“須由本公司，指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具證明”。

反駁觀點：

此類條款，因涉嫌將對方的主要權(quán)利予以排除，故而有可能會被認(rèn)定為無效的格式條款。

根據(jù)《民法典》第四百九十七條：“提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的，該格式條款無效。”

如果保險公司，在投保之時，沒有明晰地告知哪些醫(yī)院屬于“認(rèn)可范疇”，抑或有意將定點醫(yī)院名單予以縮小，致使患者無法及時地進(jìn)行就醫(yī)，這樣，此限制性條款便不應(yīng)適用。

況且，危重病人一般會就近被送往醫(yī)院，不會首先去打電話向保險公司詢問“這家醫(yī)院你們是否予以認(rèn)可”。此類在事后設(shè)定限制的舉動，極大地背離了保險本應(yīng)具備的宗旨。

拒賠理由四：“屬于既往癥或未如實告知”

有時，保險公司會調(diào)取投保前的體檢記錄，發(fā)現(xiàn)有乙肝攜帶史，進(jìn)而主張“不屬于首次發(fā)病”。

反駁觀點：

“既往感染”不等于“本次發(fā)病”。慢性乙肝攜帶者發(fā)展為急性重癥肝炎，屬于病情惡化或急性發(fā)作，仍屬新發(fā)重大疾病。

正如一輛車長期保養(yǎng)不佳，最終發(fā)生自燃事故，不能說“因為以前出過小毛病就不賠”。關(guān)鍵在于此次事件是否構(gòu)成獨立的風(fēng)險事故。

只要本次發(fā)病具有突發(fā)性、嚴(yán)重性和獨立性，且未在投保前已達(dá)到條款規(guī)定的重疾狀態(tài)，就應(yīng)予以賠付。

結(jié)語

當(dāng)我們談?wù)摗凹毙灾匕Y肝炎”是否該賠時，本質(zhì)上是在討論一個問題：保險究竟是為了保護(hù)誰？

是保護(hù)躺在ICU里的病人和他的家庭？還是保護(hù)保險公司的利潤報表？

我相信，每一個購買重疾險的人，都不是為了“鉆條款空子”，而是希望在人生最脆弱的時候，有一份堅實的托底。他們買下的不僅是一紙合同，更是一種安心。

不過，在現(xiàn)實中，一些保險產(chǎn)品，利用信息的不對稱性，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語，與嚴(yán)苛的理賠條件，捆綁在一起，形成了一道道隱形的壁壘。等到真正需要進(jìn)行理賠的時候，才發(fā)覺，所謂的“保障”，早已打了折扣。

作為曾經(jīng)的員額法官，我深知，判決書上的每一個字，都關(guān)乎當(dāng)事人的命運；作為現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)律師，我更明白，法律的意義，不僅在于裁斷是非，更在于推動制度向好。

我始終相信，真正的專業(yè)，并非是幫保險公司去，尋覓拒賠的緣由，而是幫普通人穩(wěn)穩(wěn)地，守住本就應(yīng)當(dāng)擁有的權(quán)益。

要是你或者你家人碰到類似拒賠情況，別這么快就輕易放棄。你可以采取的行動是：

保留完整的病歷資料、檢查報告、繳費憑證，向保險公司提交書面異議，要求說明拒賠依據(jù)；

尋求專業(yè)律師協(xié)助，評估訴訟可行性，必要時提起訴訟，用法律武器捍衛(wèi)公平.

這幾年，越來越多的法院開始，對這類“過度限定”的疾病定義說“不”。它們意識到，保險不應(yīng)成為，規(guī)避責(zé)任的工具，而應(yīng)是，社會互助精神的體現(xiàn)。

我也期待，未來的保險產(chǎn)品，能更加地人性化，條款設(shè)計，更貼近臨床的實際情況，理賠流程，更透明且高效。畢竟，保險的終極價值，從來不是躲避風(fēng)險，而是承載著希望。

如果你正在為一份拒賠通知，而感到焦慮，與不安，不妨讓自己靜下，心來，細(xì)細(xì)地梳理相關(guān)證據(jù)，積極地尋求專業(yè)的支持。要知道，你并非獨自，在面對這一情況，并非孤身一人，在戰(zhàn)斗。

我是何帆律師，一名深耕保險法律領(lǐng)域十余年的實務(wù)工作者。從法院審判席到律所咨詢室，我始終站在普通人這一邊。因為我知道，每一份保單背后，都是一個家庭沉甸甸的信任。

愿每一次疾病來襲，都有保險為你撐腰，愿每一份善意投保，都不被冷漠辜負(fù)。