專家訪談丨陳楨玥教授：從2026年ACC/AHA血脂異常管理指南看Lp(a)在臨床實踐中地位變遷與未來診療方向

2026年3月13日，美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）血脂異常管理指南歷經8年重磅更新，在全球血脂領域引發高度關注。新版指南在風險評估、治療目標、危險因素管控等方面作出全面調整，其中脂蛋白(a)[Lp(a)]相關推薦成為本次指南最受矚目、最具臨床指導價值的更新要點之一。

為深度解析新版指南精髓、明晰Lp(a)臨床地位變遷、指導本土化診療落地，我們特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楨玥教授，圍繞2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中Lp(a)核心更新內容，結合與2025歐洲心臟病學會（ESC）指南的異同對比，以及對我國血脂防控現狀與未來趨勢的影響，展開權威解讀。本文將系統呈現專家觀點，為臨床醫師理解與應用指南、優化Lp(a)規范化管理提供專業參考。

2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中關于Lp(a)相關建議備受關注。請您介紹一下本次指南關于Lp(a)檢測、風險閾值與臨床管理的核心更新要點有哪些？

陳楨玥教授：關于Lp(a)檢測，此次2026年ACC血脂管理指南首次1類推薦所有成人至少檢測一次Lp(a)水平。以評估ASCVD風險，是基于近年來大規模臨床研究的充分證據支撐，標志著Lp(a)正式從“可考慮檢測指標”上升為“推薦檢測治療”，填補了以往血脂管理中Lp(a)檢測缺乏明確推薦的空白。

關于Lp(a)濃度與ASCVD風險相關性：Lp(a)水平主要由遺傳因素決定，其濃度升高與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險呈連續、獨立正相關。當Lp(a)≥50 mg/dL（125 nmol/L）時，已屬于升高水平，較低水平人群ASCVD相對風險增加約40%，Lp(a)達100 mg/dL（250 nmol/L），ASCVD風險升高約兩倍。Lp(a)水平達180 mg/dL（430 nmol/L），ASCVD風險增加約4倍。

關于Lp(a)升高的臨床管理：對于Lp(a)水平升高（≥125 nmol/L或≥50 mg/dL）的個體，建議盡早控制可改變的心血管危險因素，以降低ASCVD風險（1類推薦）。對于臨床ASCVD且Lp(a)升高、經最大耐受劑量他汀治療后未達到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固（HDL-C）治療目標的患者，建議聯合使用經證實具有心血管獲益的前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）單克隆抗體，以實現治療目標，并降低ASCVD風險（1類推薦）。

不過，目前PCSK9抑制劑尚未獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于降低Lp(a)水平。但對FOURIER試驗的事后分析及ODYSSEY OUTCOME試驗的預設分析表明，Lp(a)水平較高的患者可能從PCSK9單克隆抗體治療中獲益更多，且這種降Lp(a)的作用可能對治療效果有所貢獻。

對2026年ACC指南在Lp(a)定位、篩查及干預等方面，與2025年ESC指南中Lp(a)相關推薦進行比較，您認為兩者異同點主要體現在哪些方面？

陳楨玥教授：兩部指南的相同點主要包括：1．關于篩查：兩部指南均強調成人一生中至少檢測一次Lp(a)，可在首次或任意一次血脂檢測時進行。2．關于LP(a)水平與ASCVD風險：均認可Lp(a)水平主要由遺傳因素決定，是ASCVD的獨立風險因素，風險隨Lp(a)水平升高而逐步增加，可作為ASCVD風險分層的重要參考。

兩部指南的差異點主要包括：

1.篩查推薦差異：在ESC 2025指南中將Lp(a)作為心血管風險增強因子，重點用于中等風險或治療決策臨界值人群的風險再分層，推薦級別為IIa類，2026 ACC指南則首次將Lp(a)納入1類推薦的篩查范疇，篩查目的不僅是風險分層，更是為后續臨床干預提供明確依據，定位更具實操性，且呼應國際Lp(a)檢測標準化趨勢，采用nmol/L作為核心單位以減少檢測偏差。

2.風險閾值差異：ESC 2025指南明確提示Lp(a)＞50 mg/dL（105 nmol/L）為心血管風險增強因素，強調風險隨Lp(a)水平升高逐步上升，該閾值以上風險提升更為明顯；2026 ACC指南則進一步細化閾值，明確Lp(a)≥125 nmol/L（約50 mg/dL）為ASCVD風險增強因素，且明確不同閾值對應的風險程度不同，為臨床風險分層提供更精準的參考標準。

3.關于高Lp(a)干預差異：ESC 2025指南認為在缺乏特異性Lp(a)降低療法的情況下，早期進行危險因素管理并強化LDL-C的降低是合理的，對于Lp(a)水平較高的患者，若其風險足夠高，應強烈建議其開始或繼續使用高強度他汀類藥物；2026 ACC指南則結合近年來臨床研究證據，明確了高Lp(a)人群的干預路徑，推薦對于臨床ASCVD且合并Lp(a)升高、經最大耐受劑量他汀治療后LDL-C和非HDL-C達標的患者，聯合PCSK9單克隆抗體等藥物治療，將Lp(a)從“風險提示指標”升級為“可指導臨床干預的指標”，更具臨床實操性。

結合2026年ACC指南中Lp(a)的更新要點，以及國內心血管疾病防控的現狀，您認為未來1-3年，國內Lp(a)管理會呈現哪些發展趨勢？

陳楨玥教授：中國2023年血脂管理指南制定時，主要把Lp(a)作為ASCVD風險增強因子輔助風險分層，中國Lp(a)相關科學建議的發布彌補了指南推薦的不足。未來，隨著2026年ACC血脂管理指南的臨床應用，以及更多臨床證據的積累，國內對Lp(a)的篩查將逐步普及，干預路徑也會漸驅明朗。

當前Lp(a)藥物研究處于快速推進階段，主要聚焦注射用RNA類療法和口服小分子抑制劑，部分已進入Ⅲ期關鍵階段，可實現80%-98%的Lp(a)降幅。這些藥物的上市將徹底改變當前缺乏特異性降Lp(a)藥物的臨床現狀，為高Lp(a)人群提供針對性治療選擇，有效降低ASCVD及主動脈瓣鈣化相關風險。同時，藥物上市還將推動Lp(a)常規篩查普及，完善“篩查-分層-干預”的臨床管理路徑。

綜上所述，圍繞2026年ACC/AHA血脂異常管理指南中Lp(a)的核心更新，陳楨玥教授指出指南首次將Lp(a)納入Ⅰ類篩查推薦，明確成人一生中至少檢測1次，界定Lp(a)≥50 mg/dL（125 nmol/L）為ASCVD風險增強因素，且細化不同水平對應的風險程度，同時明確高Lp(a)人群的干預路徑。對比2025年ESC指南，兩者均推薦Lp(a)篩查及認可其獨立風險價值，但在篩查推薦級別、風險閾值、干預策略上存在差異，其中ACC指南更具臨床實操性。未來，隨著國內Lp(a)篩查將逐步普及，靶向降Lp(a)藥物上市后，將會推動國內Lp(a)規范化管理邁上新臺階。

專家簡介

陳楨玥 教授

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科主任醫師，博士學位，美國Mayo Clinic博士后，研究生導師、博士后導師。國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會常務委員、國家標準化心血管與代謝疾病中心秘書長、中華心血管病學會血脂異常學組委員、中國醫師協會心血管病學會動脈粥樣硬化學組委員、中國中西醫結合學會心血管疾病專委會常務委員、中國膽固醇教育計劃專家指導委員會常務委員、上海心血管病學會血脂&動脈粥樣硬化學組副組長、上海市藥物治療專業委員會委員、上海預防醫學會專業委員會慢病專委會委員、亞洲心臟學會心血管預防委員會委員、亞洲脂質學會指導委員會委員、歐洲FH國際工作組專家指導委員會專家委員、東方心臟病學會議血脂&動脈粥樣硬化論壇壇主、長城心臟病學大會糖尿病論壇主席。長期從事冠心病、動脈粥樣硬化及脂質代謝的臨床和科研工作。曾在美國Mayo Clinic學習3年。先后入選上海市浦江人才、上海市優秀青年醫學人才等多項人才計劃，主持國家自然科學基金、省部級課題10余項，在Circulation Research、Cardiovascular Research等雜志上發表論文60余篇。