中國肝細胞癌合并門靜脈癌栓診療指南（2026版）

肝癌基本數據

肝細胞癌在全球惡性腫瘤發病率排第6位；

我國每年新發肝癌病例和死亡病例占一半以上；

我國肝癌發病率居惡性腫瘤第4位，病死率居惡性腫瘤第2位；

70%~80%的患者就診時病情已為進展期；

肝癌細胞易侵犯門靜脈系統，形成門靜脈癌栓（PVTT），發生率為44%~62.2%；

肝癌合并 PVTT 平均中位生存時間僅為2.7個月；

肝癌合并PVTT的診斷

肝癌診斷明確，又有PVTT的征象（CT/MRI各期門靜脈內出現實性占位病變，動脈期部分可見強化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT的診斷成立。

臨床上，PVTT需與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發于嚴重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統的手術史，動脈期無強化，部分抗凝治療后可消退或好轉。

肝癌合并PVTT的分型

推薦程氏分型作為PVTT的分型標準，程氏分型更適于中國PVTT患者的病情評估、治療選擇和預后判斷 。

程氏分型依據PVTT侵犯門靜脈范圍分為：

Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；

Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；

Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；

Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；

術后病理診斷微血管癌栓為I0型。

肝癌合并PVTT的MDT診治流程及路徑

首先，評估肝癌合并PVTT患者肝功能狀態，肝功能Child-Pugh A級患者可根據腫瘤是否可切除、PVTT類型及有無遠處轉移等選擇相應的綜合治療。

原發灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者優先推薦手術治療，PVTT Ⅲ型患者可根據癌栓情況選擇放療、HAIC/TACE或降期后再手術切除，術后建議行輔助性TACE/HAIC、放療和（或）靶向免疫治療；

肝癌原發灶不能切除則PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者優先推薦放療+TACE/HAIC+系統治療，PVTT 為Ⅳ型根據實際情況可選擇放射、HAIC和系統治療，慎重選擇TACE；

肝功能Child-Pugh B級患者首先給予改善肝功能治療，肝功能轉為Child-Pugh A級者則可行相應治療，肝功能仍為Child-Pugh B級者則不建議手術并慎用TACE治療；

肝功能Child-Pugh C級肝癌合并PVTT患者僅行中醫中藥及對癥支持治療；

合并遠處轉移，Child-Pugh A級和一般情況較好的B級PVTT患者可考慮行系統治療或加區域性治療；

阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（T+A）、信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物、阿帕替尼+卡瑞利珠單抗、伊匹木單抗+納武利尤單抗（O+Y）、替雷利珠單抗、侖伐替尼、多納非尼、索拉非尼適用于Child-Pugh A級和B級的各種類型PVTT患者；

瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗適用于一線治療失敗的PVTT患者的二線治療。

推薦意見

推薦意見1：推薦使用肝癌合并PVTT程氏分型，即：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術后病理診斷微血管癌栓為Ⅰ 0型。（B級證據，強推薦）

推薦意見2：肝功能Child-Pugh A級、原發病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、東部腫瘤協作組體力評分（ECOG PS）0~1分的患者首選手術切除（B級證據，強推薦）；原發病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根據情況選擇放療和（或）聯合ICI后再手術（A級證據，強推薦）。

推薦意見3：合并PVTT患者建議術后行輔助性TACE（A級證據，強推薦）或放療（A級證據，強推薦），建議聯用分子靶向藥物（A級證據，強推薦）和（或）ICI（C級證據，強推薦）。

推薦意見4：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行HAIC治療（A級證據，強推薦），建議同時聯合分子靶向藥物（A級證據，強推薦）、ICI（C級證據，強推薦）或放療（C級證據，弱推薦）。

推薦意見5：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行TACE治療（B級證據，強推薦），建議同時聯合放療（A級證據，強推薦）、分子靶向和ICI（A級證據，強推薦）。

推薦意見6：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A級或B級的患者可行放射治療（B級證據，強推薦）。放療技術和劑量：①靶區包括原發灶和PVTT，②三維適形放療（3D-CRT）/調強放療（IMRT）95%計劃靶區40~60 Gy，每次2~3 Gy，③SBRT 36~40 Gy/5~6 Gy（B級證據，強推薦）。

推薦意見7：肝功能為Child-Pugh A級，PVTT Ⅰ~Ⅲ型建議放療+TACE（A 級證據，強推薦），可聯合分子靶向藥物（B級證據，強推薦）和（或）ICI（B 級證據，強推薦），放療靶區可包括原發灶和PVTT或僅PVTT。

推薦意見8：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行SIRT（B級證據，強推薦）或門靜脈 125I粒子植入術（B級證據，強推薦），并可與靶向藥物和（或）ICI聯用（B級證據，強推薦）。

推薦意見9：PVTT患者只要HBV表面抗原（HbsAg）陽性，無論HBV DNA是否可檢測出，均應給予核苷類似物（NAs）抗病毒治療，并選擇強效高耐藥屏障藥物。（A級證據，強推薦）

推薦意見10：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者一線推薦索拉非尼、侖伐替尼或多納非尼（A級證據，強推薦），并可與其他治療方法如手術、局部治療、ICI等聯用（B級證據，強推薦）；二線推薦瑞戈非尼、阿帕替尼或雷莫西尤單抗（AFP>400 μg/L）（A級證據，強推薦）。

推薦意見11：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者一線推薦阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物、阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗、納武利尤單抗聯合伊匹木單抗和替雷利珠單抗；二線推薦卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗和帕博利珠單抗（A級證據，強推薦）。推薦肝癌合并PVTT患者積極納入ICI相關的臨床試驗。

推薦意見12：合并肝外轉移，肝功能Child-Pugh A級或B級的肝癌合并PVTT患者推薦使用ATRA聯合靜脈FOLFOX4化療。（A級證據，強推薦）

推薦意見13：對于合并大量腹水、消化道出血或肝性腦病等表現的肝癌合并PVTT患者，建議僅行最佳支持治療或中醫中藥治療。（A級證據，強推薦）

推薦意見14：原發灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者，建議依據實際情況使用放療/TACE/HAIC+靶向免疫等治療手段（B級證據，強推薦），以期提高轉化成功率。

來源：肝膽外科黃宇醫生

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