深化醫保改革 強化基金監管 濱州市醫保局筑牢群眾“看病錢”安全防線

齊魯網·閃電新聞3月23日訊 3月23日，濱州市政府新聞辦舉行“奮力推動品質濱州建設成效全面躍升——亮目標”主題系列新聞發布會濱州市醫療保障局專場，邀請濱州市政協副主席、市醫保局局長孫兆泉，濱州市醫保局黨組成員、副局長，新聞發言人敬志強，濱州市醫保局黨組成員、副局長王燕，濱州市醫保局黨組成員、副局長梁健，濱州市醫保中心主任孫東華，圍繞醫保基金運行、體制改革、便民服務、監管檢查等方面有關情況進行介紹，并回答記者提問。

孫兆泉介紹，2026年是 “十五五”規劃的開局之年，市醫保局將緊緊圍繞全市“1+1388”工作格局，扎實開展“規劃引領年行動”，推動規范化、制度化、正規化管理，持續賦能人民健康、經濟發展和科技進步，大力支持醫藥產業和醫療行業高質量發展，探索濱州經驗，貢獻醫保力量，切實增強人民群眾的獲得感，確保“十五五”穩起步、基礎牢。為實現全年目標，要在八個方面全力以赴。

聚焦資源規劃，在強化基金運行上全力以赴

增強基金預算剛性約束。綜合考慮參保擴面、待遇政策調整、醫療費用增長等因素，提高基金預算編制精細度，堅決杜絕編制赤字預算。會同財政部門完善工作機制，推動地方財政配套資金及時足額到位。深入推進業務財務一體化，優化醫銀直連功能模塊，實現資金發放、會計核算、記賬對賬等全流程自動完成。完善基金運行監測機制。在做好醫保基金收支和結余日常監測的基礎上，逐步將醫保支付比例、就醫人次、住院率、醫療費用、定點醫藥機構數量等指標納入常態化監測分析范圍，深入分析基金收支波動情況、深層原因及潛在風險，按程序采取調整待遇政策、加強基金管理等措施，及時防范化解基金赤字風險。加強醫保定點資源規劃。依據人口規模和變化趨勢、醫保基金收支和結存狀況，制定定點醫藥機構資源配置規劃，確保資源合理可控。

聚焦三醫協同，在深化體制改革上全力以赴

狠抓集中帶量采購改革。完善藥品和醫用耗材集中采購政策，推進國家集采、省際聯采、省級集采結果落地和協議期滿接續采購工作。扎實做好第二批全國中藥飲片聯采，力爭2026年上半年落地實施。適時推行國家談判藥直接結算。全面推進“不網采、不結算”，建立醫保定點醫藥機構藥品網上采購與醫保結算聯動管理機制，規范藥品和醫用耗材掛網采購管理。提升集采藥品進基層活動成效，鼓勵更多藥店、村衛生室、民營醫院參加活動并配備更多集采藥品。狠抓醫保支付方式改革。落實國家按病種付費分組方案3.0版，優化核心要素管理，提高分組與臨床實際契合度。按季度開展特例單議評審工作，至少每半年公開特例單議評審情況，積極推動開展線上評審。持續做好醫保數據定向發布工作，引導醫療機構良性競爭，控制醫療費用不合理增長。鞏固省內異地就醫按病種付費，推進跨省異地就醫住院費用按病種付費。嚴格執行2025版國家醫保藥品目錄，將新增談判藥品和符合條件的競價藥品納入“雙通道”管理，支持將商保創新藥納入“雙通道”保障。落實全省醫療機構制劑、中藥飲片、醫療服務項目醫保支付目錄。狠抓醫療服務價格改革。全面落實國家統一的醫療服務價格項目立項指南。開展醫療服務價格動態調整評估，視情調整醫療服務價格，進一步體現技術勞務價值。及時受理審核新增醫療服務價格項目，修訂可另收費的一次性材料目錄，對滿足臨床急需、優化疾病診療方案的重大創新技術和產品實行單報快審。狠抓醫藥價格治理改革。持續應用掛網藥品價格“一覽表”，全面排查處置掛網藥品價格風險。開展醫用耗材價格專項治理，配合國家和省建設醫用耗材掛網價格“一覽表”。加強定點藥店和民營醫療機構醫保藥品價格監測，全面排查處置“陰陽價格”問題，引導醫保藥品價格更趨合理。

聚焦省級統籌，在完善制度體系上全力以赴

在職工基本醫保省級統籌方面。落實職工醫保省級統籌基金調劑辦法，按照省醫保局要求完成最低繳費年限和靈活就業人員繳費費率政策統一。在居民基本醫保省級統籌方面。推進居民基本醫保籌資、待遇等政策規范統一，為2027年執行居民基本醫保省級統籌實施方案做好準備。在推動醫療救助落實方面。加強與有關部門的信息共享，完善主動發現、動態監測高額醫療費用支出預警機制，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。支持慈善力量參與醫療救助，發揮醫保大數據優勢，推動救助需求和慈善資源精準匹配。在促進商保銜接補充方面。積極推動商保與基本醫保差異化發展，將更多醫保目錄外的合理費用納入理賠范圍。加強濱州醫惠保投保和實施效果評估，指導商保機構完善承保機制，優化理賠方案，積極落地國家商保創新藥目錄。

聚焦全民覆蓋，在醫保參保擴面上全力以赴

按照國家和省醫保局的部署要求，完善工作機制，改進方式方法，確保常住人口參保率穩定在95%以上。要進一步完善參保長效機制。在全面落實參保繳費激勵約束措施的基礎上，研究制定差異化繳費政策，針對新生兒、中小學生、大學生等特殊群體制定優惠籌資政策，加大連續參保激勵力度。要進一步強化多方協同。加強與有關部門、機構的合作，推動建立常態化的數據共享機制，全面掌握常住人口參保動態，探索自動續保扣費服務，形成參保工作合力。要進一步用好基層組織力量。充分利用醫保能力提升補助資金，購買村、社區等基層組織的參保輔助服務，推動實現政策宣傳、摸排統計、參保動員等。

聚焦一老一小，在服務中心工作上全力以赴

在助力銀發經濟上，主動發揮長護險翹板優勢。盡快出臺實施方案，為制度政策有序銜接過渡贏得主動。積極推進長護險提質，發揮市銀發經濟產業園作用，逐步提升長護服務項目內涵，推進失能等級評估結果跨區域互認，指導長護險定點機構科學發展。要常態化開展長期照護師培養培訓和職業技能等級認定，主動爭取相關考試資質，非醫護從業人員持長期照護師證上崗率力爭達到20%。在助力社會生育上，推進生育保險擴面提質。進一步擴大生育保險覆蓋面，推動靈活就業人員、新業態人員參保。鞏固女職工住院分娩政策范圍內“零自付”成效，規范生育津貼待遇標準及享受條件，對省內跨統籌區就業職工生育保險繳費連續計算。全面落實男職工已參加基本醫保的未就業配偶生育醫療費政策，適度提升居民住院分娩醫療費用保障水平。

聚焦科技賦能，在數字醫保建設上全力以赴

鞏固數據治理成果。繼續發揮“市醫保智能決策系統”作用，推動實現3.0版本升級，延伸人員、資金、業務的監管和分析觸角，實現一線預警的全流程。深入推進智慧醫保建設。啟動建設“多模態分病種（專病）標準數據集”與“高質量多病種單模態標準數據集”，推動影像、基因、臨床診療、檢驗報告、用藥記錄等數據標準化整合與治理。探索個人醫保云和參保人健康畫像。積極推進醫保影像云建設，探索“按效付費”激勵機制，推動破解“重復檢查”難題。推進電子病歷數據采集，探索將電子病歷采集情況納入定點協議管理，深化電子病歷在臨床診療、費用結算、基金監管等業務中的應用。全面加強藥品追溯碼應用。推進定點醫藥機構100%接入追溯碼系統，有效聯動智能監管系統和業務經辦系統，確保2026年全面實現“無碼不付”。穩妥推進醫保云HIS建設。充分利用現有醫保信息平臺，統一規劃醫保云HIS服務能力，建立可復用的中臺和功能模塊，按照“基層先行、逐步向上”策略，擴大基層醫療機構試點。

聚焦資源下沉，在增強醫保可及上全力以赴

依托站點建設，提升經辦服務水平。加強醫保服務體系規范化管理，健全基層醫保工作站（點）動態運行機制。探索高頻事項“全市通辦”實施路徑，實現信息查詢類事項在各級醫保經辦大廳窗口通辦。大力推行醫保信用支付，推動解決排隊繳費問題，優化群眾就醫體驗。依托智能審核，提升結算和清算水平。積極開展DIP付費智能審核，探索推進門診慢特病、生育津貼等各類支付業務全流程智能審核，提高經辦審核質效。依托聯網結算，提升異地就醫服務水平。嚴格長期備案審核，完善異地就醫結算監測機制，根據基金狀況合理調整異地報銷政策。深化醫保錢包應用，規范業務流程與財務管理，推動跨省轉賬全面落地。依托協議管理，提升兩定機構管理水平。推廣協議管理數字化，主動對接開展協議管理數智化創新試點，開展經辦內控護航活動，強化履約考核全鏈條協同聯動，重點加強平時考核，將考核結果與質保金兌付等直接掛鉤。

聚焦安全穩定，在強化基金監管上全力以赴

健全一個長效機制，推動專項整治常態化。進一步健全協同治理體系，落實五項協作機制，強化行紀刑銜接，增強跨部門綜合監管效能。研究制定違法違規使用醫保基金自查自糾和監督檢查工作指引，修訂完善定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，健全長護險監管政策措施。強化執法全過程管理，嚴格行政執法監督，推動執法行為規范有序、執法文書標準統一。完善兩個數據庫，推動智能監控全覆蓋。擴充優化知識庫、規則庫“兩庫”內容，提升智能監管水平，爭取醫保智能監管改革試點，實現事前提醒應用更加廣泛、事中智能審核更加有效、事后數據篩查更加精準。推行“現場+智能”監管稽核模式，豐富醫保反欺詐大數據模型應用場景，拓展生物特征識別在血液透析、康復理療等重點領域場景監控應用，探索開展DIP支付方式智能監管。整治N個領域，形成強大震懾作用。聚焦基金赤字風險大、醫保支付異常、欺詐騙保投訴舉報和大數據篩查違規線索較為集中，以及自查自糾不到位、患者自費率畸高等問題突出的縣市區和機構，組織開展“四不兩直”督導和專項稽核，零容忍打擊欺詐騙保，堅決守好群眾的“看病錢”“救命錢”。

閃電新聞記者 陳帥 濱州報道