按病種付費分組方案將迎3.0版

每經記者：張宏 每經編輯：張益銘

3月20日，國家醫保局公布按病種付費分組方案3.0版調整情況。

2024年7月，國家醫保局印發按病種付費分組方案2.0版，對2020年發布的1.0版進行調整優化。2025年8月，國家醫保局制定《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調整一次。

《每日經濟新聞》記者（以下簡稱每經記者）注意到，此次調整對部分病種進行了合并或拆分，同時兼顧醫學發展和新技術應用需求。為適應機器人輔助骨科手術的普及應用，本次論證的病種中新增“17.4100開放性機器人援助操作”專屬編碼，并重點在臨床需求集中的“M17膝關節病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨頸骨折”等病種中設立對應分組。

據國家醫保局最新消息，按病種付費分組方案3.0版預計將于今年7月發布，并計劃于2027年1月正式執行。

對醫藥產業有哪些影響？

資深醫保專家田浩伶在接受每經記者采訪時指出，按病種付費分組方案3.0版調整的底層邏輯是不變的，通過病種分組更加精細化（如疾病種類、治療方式和嚴重程度等），最大限度地兼顧到了醫保支付的各主要相關方，讓基金效益發揮最大化。兩年一周期調整分組，分組版本的迭代升級，既推動政策快速落地實施，也讓醫療技術的價值在動態調整中得到精準體現。

她認為，本次病組調整有幾個值得關注的方向。

第一，手術精細化分組，倒逼高值耗材與手術技術創新。

將單雙側/聯合手術單獨分組（如雙側膝關節置換、聯合肝胰切除等），避免高資源消耗病例與普通病例“一刀切”。這意味著，高值耗材企業需針對復雜手術場景開發更適配的產品，如雙側關節置換專用假體；醫院將更傾向于選擇性價比高的耗材，推動行業從“價格競爭”轉向“價值競爭”；手術機器人等高端技術的價值將被更精準地認可，相關企業有望獲得更多市場空間。

第二，全病程管理納入分組，創新藥與院外市場迎來新機遇。

將惡性腫瘤的放療、化療、靶向、免疫治療等全路徑納入分組考量，讓創新藥企業的產品價值從“住院使用”延伸到“全病程管理”，有利于抗腫瘤藥物的推廣；可通過院外雙通道定點藥房縱深服務到有需求的參保人。

第三，根據兒童、慢性病、老年、罕見病、重癥等不同人群細分病種權重，同時將重癥、危重病例細化分組。相關醫藥企業的研發積極性將被激發，更好地聚焦產品價值。

探索DRG與DIP融合

DIP技術指導組組長應亞珍介紹，DIP是區域點數法總額預算和按病種分值付費的簡稱，是醫保經辦機構對定點醫療機構進行住院費用結算的一種方法。它是利用大數據優勢建立的醫保支付管理體系，包含區域總額預算、病種組合、支付標準、費用結算和監管考核等一系列技術方法。在理論體系、成組策略等方面具有顯著特征和優勢，是中國原創的、具有中國特色和時代特征的醫保支付方式。

此次調整基于近年真實結算清單數據，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關手術操作）”基本規則不變，占病種總數80%左右的病種將按這一基本規則直接自動聚類成組。同時，優化分組流程，按照“該粗則粗、該細則細”的總體要求，探索DRG（疾病診斷相關分組）與DIP融合的目標任務，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優化分組規則，包括對診斷和操作的“合并、細分、輔助”。

“該粗則粗”，就是對相關手操和診斷進行合并成組；“該細則細”，則是臨床實際對部分情況按更加細化的診斷進行分組，或結合個體特征作為輔助因素進行組別細化，具體來說包括四個方面：一是手操并項，即將同期住院且符合臨床診療規范的相關聯手術病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術操作進行合并。二是診斷并項，即對手術操作并項路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行合并。三是診斷細分，即對于少數因輕重程度導致資源消耗差異顯著的病種，通過精準拆分提升分組的顆粒度與適配性。四是按輔助因素分組，對基于疾病編碼填報規則，部分病種的主診斷不能完全反映患者疾病或診療技術的醫療資源消耗情況，按其他診斷或相關因素（如年齡、并發癥、嚴重程度等）進行分組。

田浩伶指出，按病種付費分組方案3.0版的落地，將推動醫療機構向精益運營轉型：通過精準的臨床路徑管理、病種成本核算、病案數據質量控制，重塑“質量優先、成本可控”的績效體系。對醫藥企業而言，將徹底告別“價格戰”時代——創新藥需憑借真實世界數據證明臨床價值，通過動態“國談”、特例單議、商保目錄等通道實現市場準入與支付；成熟藥則需聚焦優勢病組，與臨床協同優化產品結構。最終，患者將享受到透明化的醫療費用與均衡化的醫療資源，醫保基金實現可持續發展，醫療機構提升服務效率，醫藥企業回歸創新本質，最大化挖掘醫保、醫療、醫藥、患者的共贏點。