何帆律師：深度解析“脊柱裂” 被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年8月，李女士帶出生3個月的嬰兒張某因大小便失禁、下肢活動異常，前往某三甲醫院兒科及神經外科就診。經體格檢查、脊柱MRI及顱骨CT檢查發現，嬰兒張某脊椎不完全閉合，存在脊髓脊膜突出，同時確診合并下肢部分癱瘓、大小便失禁等神經學異常，明確診斷為“脊柱裂”，排除隱形脊椎裂可能。醫生建議立即行脊髓脊膜修補術，以防止神經功能進一步惡化，避免下肢癱瘓加重。張某在同年9月接受了脊髓脊膜修補手術，術后神經功能得到一定改善，恢復狀況平穩。

在張某出生后不久，李女士便為其投保了一份保額達40萬元的重大疾病保險合同，合同中明確包含“脊柱裂”這一病種，且合同條款明確約定，本公司承擔本項疾病責任不受本合同“責任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。然而，當李女士提交了完整的病歷資料、檢查報告及手術記錄，向保險公司申請理賠后，保險公司卻以“并未滿足合同所約定的所有條件”為由，拒絕給予賠付。

更令人不解的是，拒賠通知書中并未否認嬰兒張某確實患有脊柱裂，也認可其存在脊髓脊膜突出、神經學異常等定義中要求的相關癥狀，同時確認其接受了手術治療，但僅以“影像學報告對脊椎閉合不全的描述不夠精準”“未提供術后長期神經功能恢復的隨訪記錄”等技術性理由，拒絕承擔保險責任。

這個案例，并非僅僅是一個個案。近年來，隨著新生兒出生缺陷篩查普及度的提升，脊柱裂等先天性疾病的確診率逐漸提高，越來越多的投保人（多為新生兒父母）遭遇到相似的困境——明確確診符合合同約定的脊柱裂定義，實際接受了必要的手術治療，患兒病情也符合重大疾病的嚴重程度，但在理賠的關鍵節點卻被保險公司以各類技術性理由阻攔下來。

這背后是保險條款設計的復雜程度與消費者認知之間那明顯的差距，更是法律解釋權激烈競爭的關鍵所在。作為曾長期從事商事審判、審理過上百起保險糾紛案件的法官，又曾擔任多家保險公司法律顧問的何帆律師，我深知這類爭議的本質：它不僅是醫學問題（需明確脊柱裂的臨床診斷標準與合同定義的一致性），更是法律解釋與公平原則的博弈。而在這類案件中，專業法律介入往往能扭轉局面。

二、保險合同如何定義“脊柱裂”

我們先來看一份典型的重大疾病保險條款中對“脊柱裂”的定義：指脊椎或顱骨不完全閉合，導致脊髓脊膜突出、腦（脊）膜突出或腦膨出，并至少合并下列異常中的一項：（1）大小便失禁；（2）部分或完全性下肢癱瘓或畸形等神經學上的異常。但不包括由X線攝片發現的沒有合并脊椎脊膜突出或腦（脊）膜突出的隱形脊椎裂。本公司承擔本項疾病責任不受本合同‘責任免除’中‘遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常’的限制。

這份條款，看似專業，且十分嚴謹，實則蘊含著兩個，極為重要的法律信號：

第一，保險公司已主動排除免責事由

適用注意最后一句：“本公司承擔本項疾病責任，不受……‘先天性畸形’的限制。”這意味著，即便脊柱裂（它在胚胎發育階段形成），屬于解剖結構上的一種“先于出生而存在”的缺陷只要符合條款列明的臨床表現，保險公司就不能以“這是先天問題”為依據拒絕賠付。這并非個例，在這幾年里，主流保險公司為了避免爭議，在設計重大疾病定義時，已逐步將某些特定類型的、結構較為復雜的出生缺陷納入保障范圍，其前提是必須造成實際的、較為嚴重的神經功能損傷。這種做法體現了現代保險產品從“以形態學進行診斷”向“以功能損害為導向”的轉變趨勢。

第二，理賠的核心標準是“功能性后果”，而非“是否出生即有”

條款明確要求，必須合并“大小便失禁”，或“下肢癱瘓畸形”等神經學方面的異常。也就是說，單純的影像學發現——例如兒童在體檢時偶然拍片所發現的，輕微的椎弓未閉合——并不構成理賠條件；只有當結構出現異常從而引發了持續性的神經系統功能方面的障礙，才會觸發保險責任。這一點至關重要。許多被拒賠的案例，并非是因為病情不符，而是患者沒能提供充分的功能性證據。

比如說僅僅有MRI顯示“脊髓栓系綜合征伴脂肪瘤”，不過卻沒有肌力測試，也沒有膀胱殘余尿測定，更沒有電生理檢查等這類客觀數據來予以支持，保險公司常常會以此為依據，主張“未達理賠標準”。

我曾在法院審理一起類似案件之時就著重指出：重大疾病保險的本質乃是對“高額醫療支出，勞動能力喪失，生活質量嚴重下降”的風險予以補償，而非對出生缺陷本身進行道德評判。倘若僅僅因為疾病起始于胎兒期便剝奪成年人的理賠權益，既違反了契約精神，也背離了保險制度所應具備的社會功能。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對脊柱裂這類復雜疾病，很多患者及其家屬在申請理賠時容易陷入兩個極端：要么盲目地自信，認為“只要是脊柱裂就能夠賠”；要么被一句“屬于先天性的情況”，就完全地放棄維權。其實判斷是否能夠獲賠，需要從以下四個維度進行綜合的評估：

維度一：是否存在明確的結構性病變

必須有權威醫療機構出具的影像學報告（如MRI、CT等），證明存在“脊椎不完全閉合”，并且伴有“脊髓脊膜膨出”或者“腦膜膨出”。單純的X光片提示“隱性脊柱裂”，這并不足以滿足條件，就如同條款明確所排除的情形一樣。

維度二：是否伴隨神經功能障礙

這是決定性因素。需提供神經科專科醫生的診斷意見，結合以下任一項：尿失禁、尿潴留、反復泌尿系統感染，下肢肌力下降（醫學分級，≤4級步態異常，足部畸形（例如馬蹄內翻足）；感覺減退區域分布符合節段性支配規律，電生理檢查（如肌電圖、誘發電位）異常，我在代理某客戶案件時，對方最初僅提交了手術記錄和出院小結，保險公司以“缺乏客觀神經功能證據”為由拒賠。后經補充康復科出具的《下肢運動功能評定表》及泌尿科膀胱壓力測定報告，最終成功獲得全額賠付。

維度三：癥狀是否具有持續性和不可逆性

臨時性的神經刺激反應（如短暫的坐骨神經痛）不能被視作“重大疾病”。保險公司有權利去質疑癥狀的穩定性。所以呢建議提供至少6個月及以上的隨訪記錄，以此來顯示癥狀是在進行性加重或是穩定地存在著。

維度四：是否經過規范治療且預后不良

多數符合條件的脊柱裂患者，需接受神經外科手術干預，（如脊髓的，松解術；膨出物的，切除術）。若已經進行了手術，不過仍舊遺留有功能障礙，此情形更能有力地證明疾病的嚴重程度。反之若未曾經過正規的診療，或是能夠通過保守治療來緩解，這樣就難以主張其為“重大疾病”。

值得一提的是，根據《健康保險管理辦法》（2019年施行）第二十條規定，保險公司不得以被保險人未采用指定治療方法為由拒絕賠付，除非該方法已被醫學證明無效。所以說即便患者是以中醫調理或者康復訓練為主要方式，這也不會對其主張自身的權利產生影響。綜上是否符合“重大疾病”的標準不能僅僅看診斷的名稱，而是應當還原到具體的、關于身體機能的狀態以及對社會生活所產生的影響這個層面。

四、保險公司常見的拒賠理由及反駁觀點

在處理此類案件的過程中，我發現保險公司常用的拒賠理由，主要有以下幾點。每一項背后，都隱藏著，值得我們深思的法律爭議。

理由一：“屬于先天性畸形，按免責條款不賠”

反駁觀點：這是最普遍也是最具誤導性的抗辯。表面上看，“先天性”似乎天然屬于免責范疇。但實際上，正如前述條款所示，如果保險公司在合同中已經將某一類先天性結構異常列為保障范圍，并明確排除免責條款的適用，則不能再援引‘先天性作為拒賠依據。

更進一步，《《中華人民共和國保險法》第十七條明確規定，對免除保險人責任的條款，保險人必須履行提示和明確說明義務，否則該條款不產生效力。

而在實踐當中，許多保險銷售人員甚至都不太清楚“隱性脊柱裂”同“開放性脊柱裂”之間的醫學差異，更不必說向投保人去解釋條款里的技術細節了。

我曾審理過一起案件，保險公司稱投保人在健康告知問卷中，勾選了“無先天性疾病”，故可拒賠。但經查證，此問卷未列出“脊柱裂”這一選項，也未對“先天性疾病”作出任何解釋。法院最終認定：這種模糊化的告知設計，本質上是把復雜的醫學判斷，轉嫁給不具備專業知識的消費者，違反了公平原則，不能成為拒賠的依據。

理由二：“未達到條款規定的神經功能損害標準”

反駁觀點：這類拒絕賠償的情況，往往以“嚴格地按合同辦事”為借口實際上卻過度地運用自由裁量權。比如有些公司宣稱“偶爾地漏尿不算大小便失禁”，或“走路時稍慢不等同于下肢癱瘓”對此我們必須，回歸醫學本質。根據世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF框架功能障礙，是一個連續譜系，不應機械切割。

司法實踐中，越來越多的判決，傾向于采納專業機構的評估結論，而非保險公司內部審核人員的主觀判斷。參考上海金融法院在相關判例中的觀點：“對于保險條款中涉及醫學專業術語的理解，應當結合臨床診療指南和通行醫學標準進行解釋，不能由保險人單方面縮小賠付范圍。”

這意味著，只要患者的癥狀符合，（此處可停頓）國家衛健委發布的《脊柱裂診治專家共識》中的功能障礙描述，就應視為達標。

理由三：“發病時間早于觀察期，不屬于初次確診’”

反駁觀點：一些保險公司，會追溯患者，童年時期的體檢記錄，聲稱“早在十年前，就有影像異常”，因而不符合“首次確診”條件。這種說法，混淆了“病理基礎存在時間”與“臨床確診時間”的區別。正如（2022）甘07民終221號案所示，法院明確認定：“重大疾病的‘初次發生’應以出現明顯癥狀、經專業醫療機構確診并開始治療的時間為準，而非胚胎期或嬰幼兒期的潛在結構異常。”

換言之一個人或許攜帶某種基因缺陷，長達數十年卻不發病，直至中年之時，因環境誘因或是其他因素，從而致使疾病爆發。此時保險責任本應啟動。不然的話，就等同于變相地否定了現代醫學對于“遲發性遺傳病”“漸進性神經系統疾病”的認知。

理由四：“未及時報案或材料不全”

反駁觀點：這是一種程序性的拒賠手段，常用來拖延理賠進程。但根據但根據《保險法》第二十三條，保險人收到索賠請求后應及時核定，情形復雜的不得超過三十日。若無正當理由延遲處理，除支付保險金外，還應賠償被保險人因此受到的損失。

我在擔任保險公司法律顧問之時，曾推動構建“重大疾病迅速響應通道”，要求客服部門，在接獲神經系統疾病報案之后，即刻啟動醫學評審，防止因流程上的瑕疵，傷害客戶的權益。這也驗證了一個觀點：合法合規的經營與客戶的保護，從來并非對立關系，而是品牌長久價值的根基。

結語

回到李女士的案子。一審法院最終采納了我的代理意見，判決保險公司支付全部保險金及利息。判決書寫道：“保險合同既是商業契約，也是社會互助機制的體現。

當個體因先天結構缺陷遭遇后天功能衰竭時，正是保險制度發揮風險共擔作用的關鍵時刻。”這句話讓我想起，多年前在法院工作時的一幕：一位農村母親，抱著患有脊柱裂的孩子，走進法庭，手里攥著厚厚一疊繳費單，和拒賠函。她不懂什么叫“免責條文”，只知道孩子做完手術，再也站不起來了，家里積蓄被耗盡，而那份保單曾讓她以為“終究有了依托”。

那一刻我意識到，法律不僅僅是條文的堆砌，更是對弱者尊嚴的守護。今天隨著我國人均重大疾病保險的覆蓋率持續提升，越來越多的家庭開始，憑借商業保險來應對健康危機。

但我們也需清醒地看到，部分保險產品，仍舊在利用信息的不對稱性、術語的壁壘以及格式條款的優勢，悄悄地壓縮著賠付的空間。尤其是在涉及“先天的”“遺傳的”等敏感概念之時，極易引發倫理方面的爭議。

畢業于985高校法學專業，兼具法官與企業法律顧問雙重經歷的我，一直堅信：真正的專業價值，不在于協助強者贏得訴訟，而在于讓法律規則更易于理解、更貼近人心。