清溪鎮中心衛生院多措并舉推進慢性病健康管理提質增效

為進一步強化慢性病管理能力，提升居民健康服務可及性與滿意度，清溪鎮中心衛生院聚焦慢性病管理全鏈條，推出一系列精準務實的創新舉措，構建起“隊伍支撐、規范服務、保障到位、數字賦能”的慢性病健康管理新格局。

建強服務隊伍，筑牢基層慢病防控網底

該院整合轄區優質醫療衛生資源，組建9支涵蓋專科醫師、全科醫生、公衛醫師、注冊護士、鄉村醫生的多層次家庭醫生團隊，團隊成員各展所長、協同配合，實現轄區居民家庭醫生簽約服務全覆蓋。全面推行“家醫報到”制度，建立家庭醫生團隊與社區網格員常態化聯絡機制，網格員負責收集轄區居民的健康需求、慢病管理訴求以及特殊人群服務需求，定期與家庭醫生團隊開展信息對接；家庭醫生團隊根據反饋信息精準制定服務計劃，主動上門為居民提供健康指導、慢病隨訪、健康檔案更新等服務，構建起“家醫+網格員”的聯動服務模式，有效打通慢病防控“最后一公里”。

規范服務體系，打造專業慢病診療陣地

該院制定并印發《國家基本公共衛生服務實施方案》《鄉村醫生慢病管理工作手冊》，進一步明確慢性病管理的服務內容、標準要求、操作流程與考核細則，為慢病管理工作提供清晰指引，推動慢病管理服務標準化、規范化、同質化。設立“慢病治療中心”，創新推行公衛人員與臨床醫生聯合坐診模式：公衛人員負責慢病患者的健康檔案動態管理、定期隨訪干預、健康知識宣教以及高危人群篩查；臨床醫生專注于慢病診斷、個性化治療方案制定、病情監測與調整，實現公共衛生服務與臨床診療的深度融合，為慢病患者提供“一站式”連續化健康服務。目前，轄區內約80%的慢病患者均首診選擇到該院規范治療。

優化保障機制，豐富慢病健康服務供給

該院統籌財政補助與醫保政策，建立高血壓、糖尿病患者藥品免費發放機制，對于納入規范化管理的“兩病”患者，其所需的一線治療藥品經醫保報銷后的剩余費用由該院全額承擔，有效減輕患者長期用藥的經濟負擔，顯著提升患者服藥依從性與病情控制率。同時，結合轄區居民健康需求，將同型半胱氨酸檢測、口腔保健、針灸、拔罐、推拿等特色醫療服務納入家庭醫生簽約增值服務包，居民在簽訂基礎家庭醫生服務協議的基礎上，可自愿選擇增值服務內容，享受更為多元化、個性化的健康服務，進一步增強家庭醫生簽約服務的吸引力。三年來，累計指導老年人自我口腔管理超萬人次，中醫康復理療深入人心，不少患者慕名而來。

賦能數字升級，提升慢病管理服務效能

該院積極推進智慧醫療建設，引進“兩只蝸牛”“掌上衛健”等信息系統，實現慢病隨訪、家庭醫生簽約、健康檔案更新、健康提醒等服務的線上化辦理。家庭醫生團隊可通過系統高效管理慢病患者信息、制定隨訪計劃、記錄服務內容，大幅提升服務效率。同時，新增移動DR、彩超、口腔CT、遠程智慧系統等先進醫療設備，強化診療硬件支撐，提升慢病診斷與監測能力。依托區域衛生信息平臺，實時對接診療數據，精準掌握慢病患者的診療動態，對于行動不便或未能及時就醫的慢病患者，家庭醫生團隊主動提供上門隨訪、遠程診療、送藥上門等個性化服務，確保慢病患者全程得到規范、連續的健康管理。該院2023年在國家基本公共衛生服務市級績效評價中獲得第一名，2024、2025年在國家基本公共衛生服務縣級績效評價中連續獲得第一名，隨機抽查慢病患者滿意度達98%，家庭醫生逐步成為群眾值得信賴的“健康管家”。

通訊員：何泓汛