一例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障礙、飽胃患者行右踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位外固定術(shù)的麻醉

作者：蔡云亮、周樹勤、陳奕冰

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院/香港中文大學(xué)（深圳）附屬第二醫(yī)院

一例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障礙、飽胃患者行右踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位外固定術(shù)的麻醉

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一般資料

患者，男性，64歲，身高172cm，體重78kg，因“扭傷致右踝疼痛、活動受限3小時”于2026年1月21日急診入院。患者于3小時前下樓梯時不慎扭傷右踝關(guān)節(jié)，當(dāng)即感劇痛，活動受限，無昏迷、嘔吐史。急診攝片提示右踝關(guān)節(jié)骨折，予石膏固定后以“右踝關(guān)節(jié)骨折”收入全科特診科。

既往史：高血壓、高脂血癥、肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）病史20余年，長期口服利伐沙班20mg qd抗凝。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。

患者12點(diǎn)進(jìn)食，飽胃狀態(tài)

擬急診行右踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位外固定術(shù)，備中轉(zhuǎn)切開復(fù)位。

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檢查

入院后完善相關(guān)檢查：

心臟超聲：節(jié)段性肥厚型心肌病（梗阻型），合并心尖部節(jié)段性運(yùn)動異常，心尖部室壁瘤可能，左房增大，二尖瓣反流（輕-中度）。

凝血功能：INR 1.91，PT、APTT延長，D-二聚體升高。

心電圖：一度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T缺血型改變。

心肌酶譜：肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶輕度升高，BNP升高。

下肢動脈超聲：動脈粥樣硬化伴斑塊形成。

踝關(guān)節(jié)CT：右三踝骨折，右腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折，右脛骨遠(yuǎn)段后緣、內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不連續(xù)，游離骨片影；右距骨、跟骨內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折可能。

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診斷

術(shù)前診斷：1.右踝關(guān)節(jié)骨折（三踝骨折）2.肥厚型心肌病（梗阻型）3.心尖部室壁瘤（可能）。4.冠心病5.雙側(cè)下肢動脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊6.高血壓病2級（很高危）7.高脂血癥

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麻醉與手術(shù)過程

1、術(shù)前評估與準(zhǔn)備

患者存在HOCM、抗凝狀態(tài)（INR 1.91）、飽胃（胃竇面積21cm2）、心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)等多重高危因素。經(jīng)多學(xué)科會診（麻醉科、心內(nèi)科、骨科）討論，決定采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，避免椎管內(nèi)麻醉相關(guān)血腫風(fēng)險(xiǎn)，同時避免全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)劇烈波動。

2、麻醉過程

患者于17:15入室，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立靜脈通路。予瑞馬唑侖輕度鎮(zhèn)靜，舒芬太尼5μg鎮(zhèn)痛。17：20在超聲引導(dǎo)下行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，注入0.375%羅哌卡因20ml，10分鐘后阻滯效果良好，VAS評分0分。

術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在130-145/70-85mmHg，心率穩(wěn)定在60-75次/分，SpO? 98%-100%。，持續(xù)監(jiān)測心電圖ST段，未見心肌缺血表現(xiàn)。手術(shù)由北京積水潭醫(yī)院教授指導(dǎo)，行右踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位外固定術(shù)，過程順利，未中轉(zhuǎn)切開復(fù)位，術(shù)中無出血、血腫等并發(fā)癥。

3、術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)畢超聲檢查神經(jīng)阻滯穿刺部位未發(fā)現(xiàn)血腫，患者清醒，安返病房。術(shù)后第1天隨訪，生命體征平穩(wěn)，右下肢感覺運(yùn)動正常，無惡心嘔吐、無呼吸困難。術(shù)后第5天順利出院。

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肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）是一種以左心室心肌非對稱性肥厚、室間隔增厚為主要特征的原發(fā)性心肌病，其血流動力學(xué)核心問題是左室流出道梗阻。麻醉管理的核心目標(biāo)是避免誘發(fā)或加重流出道梗阻，具體包括：避免心率增快（縮短舒張期充盈時間）、避免前負(fù)荷降低（減少心室容積）、避免后負(fù)荷下降（加劇射流速度）、避免心肌收縮力增強(qiáng)（增加梗阻壓差）。本例患者不僅存在明確的HOCM，還合并心尖部室壁瘤可能、心肌缺血標(biāo)志物升高、抗凝狀態(tài)及飽胃，圍術(shù)期管理極具挑戰(zhàn)性。

一、HOCM合并飽胃患者的麻醉策略選擇與圍術(shù)期管理

（一）核心麻醉方案選擇依據(jù)

HOCM患者對麻醉藥物和血流動力學(xué)波動極為敏感。常用的全身麻醉藥物如丙泊酚、七氟烷等具有一定的血管擴(kuò)張和心肌抑制效應(yīng)，可能誘發(fā)低血壓、反射性心動過速，進(jìn)而加重流出道梗阻。若選擇全身麻醉，誘導(dǎo)期極易出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，尤其是快速誘導(dǎo)后正壓通氣可能減少靜脈回流，進(jìn)一步降低前負(fù)荷，誘發(fā)梗阻加重甚至心臟驟停。

與此同時，術(shù)前胃超聲評估顯示胃竇面積21cm2，提示飽胃狀態(tài)。飽胃患者行全身麻醉時，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是快速誘導(dǎo)后正壓通氣可能將胃內(nèi)容物壓入氣道。若選擇全麻，必須采用快速序貫誘導(dǎo)（RSI），但RSI使用的肌松藥（如琥珀膽堿）可能誘發(fā)HOCM患者心動過速、血壓波動，且正壓通氣可能降低前負(fù)荷，進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)。

在此背景下，我們選擇了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合輕度鎮(zhèn)靜的策略。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯可提供完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛和肌松效果，完全滿足踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位手術(shù)的需求，避免了全麻藥物對心肌的直接抑制。同時，僅使用瑞馬唑侖和少量舒芬太尼實(shí)現(xiàn)輕度鎮(zhèn)靜，既保證了患者舒適度，又避免了深度鎮(zhèn)靜帶來的呼吸循環(huán)抑制。更重要的是，該策略保留了患者自主呼吸和氣道保護(hù)性反射，從根本上消除了反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

該策略的核心在于：以區(qū)域阻滯為主導(dǎo)，全身麻醉為輔，最大限度地減少對心血管系統(tǒng)的干擾，同時規(guī)避飽胃患者的氣道風(fēng)險(xiǎn)。對于HOCM合并飽胃的高危患者，這種個體化方案體現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)分層、獲益優(yōu)先”的麻醉決策思路。

（二）備選麻醉方案

若超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯效果不佳，或術(shù)中中轉(zhuǎn)切開復(fù)位并需上止血帶導(dǎo)致神經(jīng)阻滯無法滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛、肌松需求，立即改用氣管插管全身麻醉為備選方案。全麻實(shí)施采用慢誘導(dǎo)+保留自主呼吸的改良方式，誘導(dǎo)藥物選擇對心血管抑制輕微的瑞馬唑侖聯(lián)合小劑量舒芬太尼，避免丙泊酚等強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥誘發(fā)血流動力學(xué)劇烈波動；插管過程中配合環(huán)狀軟骨壓迫，規(guī)避飽胃反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；插管后采用低濃度七氟烷維持麻醉，全程嚴(yán)控心率（60-80次/分）、血壓（基礎(chǔ)血壓±10%），持續(xù)監(jiān)測心電圖ST段及血流動力學(xué)指標(biāo)，備好去氧腎上腺素、艾司洛爾等血管活性藥物，實(shí)時調(diào)控左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，確保術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。

二、凝血功能障礙患者行神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)評估與決策依據(jù)

患者長期口服利伐沙班（直接Xa因子抑制劑），術(shù)前INR 1.91，提示處于有效抗凝狀態(tài)。根據(jù)《2023年歐洲心臟病學(xué)會非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管管理指南》及《美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會抗栓藥物與神經(jīng)軸索麻醉指南》，直接Xa因子抑制劑在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，椎管內(nèi)麻醉需停藥至少48-72小時，且需確認(rèn)凝血功能恢復(fù)正常。本例手術(shù)為急診，無法等待停藥窗口期，因此椎管內(nèi)麻醉為絕對禁忌。

然而，外周神經(jīng)阻滯（如腘窩坐骨神經(jīng)阻滯）是否適用于抗凝患者，是臨床決策中必須謹(jǐn)慎權(quán)衡的問題。與椎管內(nèi)麻醉不同，外周神經(jīng)阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)主要局限于穿刺部位局部，即使發(fā)生血腫，通常也不會導(dǎo)致脊髓壓迫等災(zāi)難性后果。因此，在抗凝狀態(tài)下，外周神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是相對安全的麻醉選擇，但并非毫無風(fēng)險(xiǎn)，需在以下方面進(jìn)行嚴(yán)格把控：

1. 解剖部位選擇：腘窩坐骨神經(jīng)位于腘窩深處，毗鄰腘動脈、腘靜脈，穿刺路徑中血管豐富。但該區(qū)域?yàn)榭蓧浩炔课唬坏┌l(fā)生出血，可通過局部壓迫控制血腫擴(kuò)展，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于椎管內(nèi)（不可壓迫區(qū)域）。

2. 超聲引導(dǎo)技術(shù)：高頻超聲可清晰顯示神經(jīng)、血管及穿刺針尖，實(shí)現(xiàn)實(shí)時可視化穿刺，顯著降低誤穿血管的發(fā)生率。本例采用22G鈍頭穿刺針，避免使用銳利針頭，減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3. 穿刺次數(shù)與操作技巧：采用單次注射，避免反復(fù)穿刺或移動針尖。若穿刺過程中遇阻力或回抽見血，應(yīng)立即退針并壓迫5分鐘，必要時放棄該側(cè)阻滯。

4. 血腫風(fēng)險(xiǎn)評估：腘窩坐骨神經(jīng)阻滯后血腫發(fā)生率極低（文獻(xiàn)報(bào)道<0.01%），且多數(shù)為自限性，無需特殊處理。與椎管內(nèi)血腫（發(fā)生率0.01-0.1%，但可致永久性神經(jīng)損傷）相比，風(fēng)險(xiǎn)等級明顯不同。

5. 獲益-風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡：本例患者若不行神經(jīng)阻滯，唯一替代方案為全身麻醉。但如前所述，全麻誘導(dǎo)期存在HOCM患者心率增快、血壓下降、前負(fù)荷減少等多重風(fēng)險(xiǎn)，且飽胃狀態(tài)下反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。相比之下，神經(jīng)阻滯聯(lián)合輕度鎮(zhèn)靜的策略，雖存在微小出血風(fēng)險(xiǎn)，但可完全規(guī)避全麻相關(guān)的血流動力學(xué)紊亂和氣道風(fēng)險(xiǎn)，總體獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在多學(xué)科討論和充分知情同意的前提下，我們選擇行超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)中未見出血、血腫等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪神經(jīng)功能完好，證實(shí)該決策合理可行。

三、急診限期手術(shù)的決策依據(jù)：無法擇期手術(shù)的原因

本例患者為右踝關(guān)節(jié)三踝骨折伴腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，此類骨折若延遲復(fù)位，易導(dǎo)致骨折移位、關(guān)節(jié)面不平整，顯著增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從病情角度需盡早實(shí)施復(fù)位固定手術(shù)。同時，本次手術(shù)主刀為北京積水潭醫(yī)院骨科專家，因行程安排需即刻手術(shù)并返程，無擇期等待的時間窗口；結(jié)合患者VIP就診的醫(yī)療需求，經(jīng)多學(xué)科會診綜合評估病情緊急性、醫(yī)療資源安排及患者需求后，確定為急診限期手術(shù)，無法等待禁食時間達(dá)標(biāo)及凝血功能恢復(fù)后再實(shí)施手術(shù)。

四、凝血功能異常患者術(shù)中出血的應(yīng)急處理措施

1. 患者術(shù)前長期口服利伐沙班，INR 1.91，凝血功能異常，若術(shù)中中轉(zhuǎn)切開復(fù)位，存在術(shù)區(qū)出血量增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們制定了術(shù)前預(yù)防+術(shù)中精準(zhǔn)干預(yù)的階梯式出血處理方案，確保術(shù)中出血得到有效控制：

2. 局部止血措施：術(shù)中規(guī)范使用止血帶，于腘窩上方精準(zhǔn)綁扎，壓力控制在收縮壓+50-100mmHg，單次使用不超過90分鐘，減少術(shù)區(qū)出血；對切開部位采用電凝止血、可吸收止血紗填塞、明膠海綿壓迫等方式，對活動性出血點(diǎn)行結(jié)扎止血，從局部減少出血源。

3. 血液制品與凝血因子精準(zhǔn)補(bǔ)充：術(shù)前備好同型懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物（PCC）；術(shù)中根據(jù)出血量及實(shí)時凝血功能監(jiān)測結(jié)果（血?dú)狻NR、APTT）精準(zhǔn)輸注，若INR仍＞1.5，優(yōu)先輸注凝血酶原復(fù)合物（劑量按15-20U/kg計(jì)算）快速糾正凝血功能，新鮮冰凍血漿輔助補(bǔ)充凝血因子；出血量＞400ml時，及時輸注同型懸浮紅細(xì)胞，維持血紅蛋白＞80g/L、紅細(xì)胞壓積＞25%，保證組織灌注。

4. 抗凝藥物特異性拮抗：因患者無足夠利伐沙班停藥窗口期，若術(shù)中出血洶涌，立即使用依達(dá)賽珠單抗特異性拮抗利伐沙班的抗凝作用，快速逆轉(zhuǎn)凝血功能異常，為手術(shù)止血創(chuàng)造條件。

5. 容量與血流動力學(xué)精細(xì)化管理：建立兩路外周靜脈通路，必要時行中心靜脈穿刺置管，實(shí)時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），采用晶體液+膠體液精準(zhǔn)補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血容量，避免因低血壓加重術(shù)區(qū)滲血；同時配合血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，確保血流動力學(xué)平穩(wěn)，兼顧心肌氧供需平衡。

6. 多學(xué)科術(shù)中協(xié)作：手術(shù)醫(yī)師精細(xì)操作，盡量縮短手術(shù)時間，減少組織損傷；麻醉科與手術(shù)室護(hù)士密切配合，實(shí)時記錄出血量，動態(tài)調(diào)整止血、補(bǔ)液、輸血方案，確保各項(xiàng)處理措施及時、精準(zhǔn)落地，保障手術(shù)安全。

五、血流動力學(xué)精細(xì)調(diào)控

術(shù)中我們持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心電圖ST段，并備好去氧腎上腺素、艾司洛爾等血管活性藥物。HOCM患者一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)首選去氧腎上腺素（純α受體激動劑），通過增加后負(fù)荷減輕流出道梗阻，同時避免使用β受體激動劑（如多巴胺、腎上腺素）以免增強(qiáng)心肌收縮力。本例患者術(shù)中血壓維持在130-145/70-85mmHg，心率60-75次/分，未見ST段動態(tài)改變，提示心肌氧供需平衡良好。

六、多學(xué)科協(xié)作的重要性

本例患者的成功管理離不開麻醉科、心內(nèi)科、骨科的密切協(xié)作。術(shù)前心內(nèi)科會診評估心臟風(fēng)險(xiǎn)，建議避免心率增快、維持容量充足；骨科王滿宜教授術(shù)中操作輕柔，減少出血和疼痛刺激；麻醉科則根據(jù)患者特點(diǎn)制定個體化方案，術(shù)中實(shí)時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度和血管活性藥物。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）模式在高危患者圍術(shù)期管理中具有不可替代的價(jià)值。

小結(jié)

本例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障礙、飽胃患者行右踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位外固定術(shù)的麻醉成功，關(guān)鍵在于：

1. 精準(zhǔn)的術(shù)前評估：識別HOCM、抗凝狀態(tài)、飽胃三大高危因素；

2. 合理的麻醉方式選擇：在抗凝狀態(tài)下，經(jīng)嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡，選擇超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，避免椎管內(nèi)麻醉和全麻誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)；

3. 精細(xì)的血流動力學(xué)管理：維持心率穩(wěn)定、前后負(fù)荷適中，避免流出道梗阻；

4. 多學(xué)科協(xié)作：心內(nèi)科、骨科、麻醉科共同制定個體化方案；

5. 應(yīng)急準(zhǔn)備充分：血管活性藥物、搶救設(shè)備隨時可用。

該病例提示，對于高危患者，區(qū)域阻滯聯(lián)合輕度鎮(zhèn)靜是一種安全、有效的麻醉策略，尤其適用于急診手術(shù)、抗凝狀態(tài)、飽胃等復(fù)雜情況。未來可進(jìn)一步積累類似病例，探索其在其他高危人群中的應(yīng)用價(jià)值。時，僅使用瑞馬唑侖和少量舒芬太尼實(shí)現(xiàn)輕度鎮(zhèn)靜，既保證了患者舒適度，又避免了深度鎮(zhèn)靜帶來的呼吸循環(huán)抑制。該策略的核心在于：以區(qū)域阻滯為主導(dǎo)，全身麻醉為輔，最大限度地減少對心血管系統(tǒng)的干擾。

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