河南
為進一步加強中醫優勢病種的推廣應用，更好發揮醫保支付對中醫藥傳承創新發展的支持促進作用，近日，河南省醫療保障局會同省衛生健康委印發《關于進一步優化中醫優勢病種按療效價值付費有關政策的通知》，在第一批中醫優勢病種試點基礎上，組織開展了第二批病種的測算論證工作，遴選了“蛇串瘡”等27個中醫優勢病種，開展按療效價值付費工作。
《通知》全文如下：
河南省醫療保障局
河南省衛生健康委員會
關于進一步優化中醫優勢病種按療效
價值付費有關政策的通知
各省轄市、濟源示范區醫療保障局、衛生健康委，航空港區組織人事部、教文衛體局，南陽市中醫藥管理局，省醫保服務中心：
按照《國家中醫藥管理局綜合司 國家醫療保障局辦公室關于印發適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄的通知》（國中醫藥綜結合函〔2025〕255號）、《河南省醫療保障局關于印發 <河南省按病種付費管理暫行辦法> 的通知》（豫醫保〔2025〕9號）、《河南省醫療保障局 河南省衛生健康委員會關于開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的通知》（豫醫保辦 〔2023〕44號，以下簡稱《通知》）要求，為進一步加強中醫優勢病種的推廣應用，更好發揮醫保支付對中醫藥傳承創新發展的支持促進作用，省醫療保障局會同省衛生健康委在第一批中醫優勢病種試點基礎上，組織開展了第二批病種的測算論證工作，遴選了“蛇串瘡”等27個中醫優勢病種，開展按療效價值付費工作，現就有關事項通知如下。
一、明確中醫藥治療費用占比
按照《國家三級公立中醫醫院績效考核操作手冊（2025版）》要求，明確中醫藥治療費用占住院治療費用≥60%作為按中醫優勢病種結算出院病例的基本條件。
出院患者的中醫藥治療費用占比＝中醫藥治療費用/住院治療費用×100%
中醫藥治療費用是指病案首頁住院費用部分的中醫類（含少數民族醫醫療服務）中的中醫治療、中醫其他（含中藥特殊調配加工、辨證施膳）和中藥類的中成藥費（含醫療機構中藥制劑費）、中草藥費等。
住院治療費用是指患者住院期間中醫藥治療費用與非手術治療項目費（臨床物理治療費）、手術治療費（麻醉費、手術費）、西藥費（抗菌藥物費）、血費、白蛋白類制品費、球蛋白類制品費、凝血因子類制品費、細胞因子類制品費、治療用一次性醫用材料費、手術用一次性醫用材料費之和。
二、增加中醫優勢病種醫保支付類別
符合中醫優勢病種遴選條件的病種，中醫住院費用低于相同診斷西醫治療DRG病組/DIP病種支付標準的，可參照西醫住院費用合理提高醫保支付標準，開展按療效價值付費：
中醫優勢病種醫保支付標準＝相同診斷西醫住院均費-60%* （耗材費+手術費）
符合中醫優勢病種遴選條件的病種，中醫住院費用高于相同診斷西醫治療DRG病組/DIP病種支付標準的，可根據中醫住院費用合理提高醫保支付標準，支持中醫藥運用和發展：
中醫優勢病種醫保支付標準＝該病種中醫住院總費用÷病例總數
三、嚴格按療效價值結算條件
各統籌地區醫保部門根據定點醫療機構上傳的醫保結算清單和病案首頁內容進行結算，符合中醫優勢病種診療方案要求的診斷編碼和名稱、收入院標準、住院診療規范、出院標準等條件，并達到療效判定標準（中醫證候積分變化使用療效指數計算公式）的出院病例，才能按中醫優勢病種的醫保支付標準進行結算。不符合條件的病例，按照當地原有醫保支付方式進行結算。
療效指數計算公式（尼莫地平法）＝[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100％
《通知》明確的第一批中醫優勢病種按照本文件要求進行醫保結算。本文件明確的第二批中醫優勢病種在定點醫療機構的實施范圍、實施方法、日常管理與《通知》保持一致，省醫療保障局、省衛生健康委根據運行情況適時調整。
四、工作要求
（一）強化日常管理和績效激勵。各級醫保部門和中醫藥主管部門要加強對定點醫療機構使用中醫優勢病種的業務指導、監管與考核。醫療機構要建立完善中醫優勢病種臨床管理評價機制、配套的內部績效分配機制等，確保醫務人員及時共享醫保政策紅利，充分調動臨床一線使用中醫優勢病種的積極性。
（二）嚴格執行目錄并動態調整。各級醫保部門和中醫藥主管部門要嚴格執行省級中醫優勢病種目錄，在此基礎上，可結合當地實際自主新增或調整中醫優勢病種范圍，建立本地化中醫優勢病種目錄，支持各地同步探索創新配套激勵措施。省級醫保、中醫藥主管部門根據全省運行情況，持續擴大中醫優勢病種目錄，成熟一批納入一批。
（三）加強培訓宣傳和輿論引導。各級醫保部門和中醫藥主管部門及定點醫療機構要采取靈活形式開展政策培訓宣傳活動,宣講改革進展和成效，加強政策解讀和輿論引導，營造鼓勵使用中醫、方便使用中醫的良好社會氛圍，確保各項政策落到實處、取得實效。
本通知自印發之日起實施，用于各統籌地區月度結算、年度清算等工作，期間如國家醫保部門和中醫藥主管部門出臺相關政策，從其規定。
來源：河南省醫療保障局網站
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編輯：付琳丨責任編輯：安冉丨監制：廖憶
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