犬貓角膜水腫的診斷及主要病因

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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角膜內(nèi)皮細胞通過鈉/鉀-ATPase泵從角膜中去除液體，從而使角膜保持相對脫水和透明。當角膜中過多液體時，就會發(fā)生角膜水腫，導致角膜呈藍色。水腫可能因上皮細胞屏障喪失而局部發(fā)生，也可能因角膜內(nèi)皮細胞病理而彌漫發(fā)生。

圖1. 角膜彌漫性藍色花邊樣外觀，繼發(fā)于中度角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良的深層角膜水腫。

一、角膜水腫的診斷

1.1淚液分泌測試和熒光素染色

在眼內(nèi)使用任何滴眼液之前，應進行 Schirmer 淚液測試以量化淚液中的水份。測試的正常范圍應為>15毫米/分鐘，低于此范圍的值可能表示有干眼癥，這會使眼睛易患潰瘍和新生血管形成，從而導致局部角膜水腫。

角膜潰瘍會通過淚膜中的水份流入角膜基質(zhì)導致繼發(fā)性局部水腫。新生血管形成會導致局部水腫，因為新血管會將血清漏入角膜。另一方面，嚴重的角膜水腫會導致繼發(fā)性大皰（“水皰”）形成，水皰會破裂并導致潰瘍。因此，任何有角膜水腫的眼睛都應使用熒光素染色以評估角膜潰瘍。熒光素會粘附在任何暴露的基質(zhì)上，從而可以評估角膜上皮的斷裂。

1.2眼壓測量

眼壓 (IOP) 測量是診斷任何患有角膜水腫的眼睛的最重要工具，如果不及時治療葡萄膜炎和青光眼都是導致失明的重要原因。需要注意的是，在監(jiān)測個體患者眼壓時，必須始終使用同一設備，以減少誤差；此外，應在角膜最正常的部分嘗試測量眼壓。

正常犬的眼壓范圍為10至25毫米汞柱。高于25毫米汞柱的眼壓值與青光眼相符，應引起重視，因為青光眼會破壞眼內(nèi)結(jié)構并導致失明。應注意確保眼壓值不會虛假升高。手動頸靜脈壓和眼瞼操作可顯著提高眼壓基線值。頭骨形狀也會影響平均眼壓，短頭品種的平均基線值（16.4±2.9毫米汞柱）高于中頭品種（11.8±3.7毫米汞柱）和長頭品種（13.5±1毫米汞柱）。精神壓力也會虛假升高眼壓。對于過度緊張過大的犬貓，可以使用加巴噴丁，因為它們在臨床上并未顯示會影響眼壓。

二、引起角膜水腫的主要病因

2.1青光眼

青光眼是一種視神經(jīng)病變，與眼壓升高有關，導致視力喪失，這是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和視神經(jīng)受到不可逆的損傷。一些易患原發(fā)性青光眼的品種包括可卡犬、波士頓梗、巴吉度獵犬和剛毛獵狐梗，以及許多其他被描述患有這種疾病的品種。雌性占多數(shù)，平均發(fā)病年齡在 4 至 10 歲之間。

繼發(fā)性青光眼的病因多種多樣，包括葡萄膜炎、晶狀體脫位、過熟性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、進行性視網(wǎng)膜萎縮、腫瘤和眼內(nèi)手術。

那么如何區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性呢？如果葡萄膜炎比眼壓升高更嚴重，或者眼睛出現(xiàn)上述其他變化，則更有可能是繼發(fā)性青光眼。

青光眼相關角膜水腫的發(fā)病機制是多因素的。一項研究發(fā)現(xiàn)，與健康眼相比，青光眼患者的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量較少，這可能是由于眼壓升高造成的直接損害、患青光眼患者的內(nèi)皮先天性改變、青光眼藥物毒性或這些原因的組合。另一項研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者的角膜上皮和內(nèi)皮細胞中環(huán)氧合酶 2 (COX-2) 表達增加，這可能在房水的產(chǎn)生/清除中發(fā)揮作用，也可能是由于眼壓升高導致組織拉伸而引起的炎癥。有必要進行進一步研究，以確定 COX-2 在青光眼發(fā)病機制中的重要性以及作為青光眼治療的潛在目標。最后，在壓力升高期間，前房內(nèi)增加的靜水壓會減少從角膜到虹膜角膜角的正常液體流動。

青光眼的治療重點是將眼壓降低到安全水平（<20 毫米汞柱），以維持視神經(jīng)的健康。降低眼壓還有助于解決或防止因上述發(fā)病機制而產(chǎn)生的角膜水腫進一步惡化。如果在內(nèi)皮細胞臨界質(zhì)量喪失之前及早控制壓力，靜水壓就會降低，因此內(nèi)皮細胞可以恢復其從角膜中排出液體的正常功能。但是，如果由于慢性壓力升高或嚴重的壓力峰值導致過多的內(nèi)皮細胞受損，盡管進行了適當?shù)膲毫刂疲悄に[仍可能是永久性的。

2.2前晶狀體脫位

前晶狀體脫位可以是先天性的，原發(fā)性的，或繼發(fā)性的：

先天性晶狀體脫位很少見，是由于晶狀體懸韌帶（將晶狀體固定到位的纖維）缺失所致。原發(fā)性晶狀體脫位在梗類犬種中最為常見，與影響晶狀體懸韌帶的基因突變有關。繼發(fā)性晶狀體脫位可歸因于與年齡相關的退化、慢性葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障和創(chuàng)傷。當晶狀體向前脫位時，晶狀體會阻礙房水通過瞳孔的正常流動，從而導致急性青光眼。晶狀體直接撞擊內(nèi)皮或繼發(fā)性青光眼（圖 2）可導致角膜水腫。直接檢眼鏡上的裂隙光束將顯示由于晶狀體脫位而導致的淺前房和晶狀體赤道位于虹膜前方。前晶狀體脫位的治療包括經(jīng)角膜減少晶狀體或囊內(nèi)晶狀體摘除術。

圖2.角膜水腫的藍色、花邊樣外觀繼發(fā)于晶狀體前脫位。注意晶狀體的赤道部在虹膜前方，特別是在這張圖像的背側(cè)。

2.3葡萄膜炎

前葡萄膜炎是虹膜和/或睫狀體的炎癥，其特征是房水閃現(xiàn)，但也可能包括結(jié)膜充血（圖 3）、瞳孔縮小、前房積膿或前房出血。葡萄膜炎可因內(nèi)皮通透性增加和 Na+/K+-ATPase 泵部位密度降低而導致角膜水腫。在這些情況下，內(nèi)皮細胞密度正常，但細胞水腫，細胞間連接中斷。內(nèi)皮損傷可能是由于前列腺素、氧自由基和白細胞水解酶造成的。葡萄膜炎的治療包括治療潛在病因以及局部和全身抗炎藥物。角膜水腫應隨著葡萄膜炎的消退而消退。然而，如果形成角質(zhì)沉淀物或內(nèi)皮細胞因炎癥而受到不可逆的損傷，水腫可能無法消退。

圖3.前葡萄膜炎繼發(fā)角膜水腫。注意深部新生血管和結(jié)膜充血，兩者都是前葡萄膜炎的附加臨床體征。

2.4角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良

角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良 (CED) 是一種以內(nèi)皮細胞密度降低和形態(tài)異常為特征的疾病，包括細胞多形性（細胞大小和形狀多變）和多發(fā)性肥大癥（尺寸變化大于正常值），導致角膜水腫加重。這是一種進行性雙側(cè)性疾病，類似于人類的遺傳病 Fuchs 營養(yǎng)不良。

波士頓梗、吉娃娃和臘腸犬在 CED 診斷中占比過高。此外，加州大學戴維斯分校的一項研究發(fā)現(xiàn)，在大型犬種中，德國短毛犬和剛毛犬占比過高。雌性患此病的可能性也是其他犬種的 3 倍，這種疾病也見于福克斯營養(yǎng)不良癥。發(fā)病年齡中位數(shù)為10至12歲，92%的病例發(fā)病年齡超過 8 歲。這些年齡與人類福克斯營養(yǎng)不良癥的平均發(fā)病年齡 50 至 60 歲相關。波士頓梗的 CED 通常始于顳部，然后在1至2年內(nèi)進展至整個角膜受累（圖 4）。德國短毛犬和剛毛犬在就診時水腫更為彌漫。

圖4.彌漫性角膜水腫繼發(fā)于晚期內(nèi)皮營養(yǎng)不良。

盡管狗的雙眼都會受到影響，但患病眼睛的發(fā)病和發(fā)展可能不對稱。結(jié)膜充血的范圍從沒有到據(jù)報道69%的眼睛受到CED的影響。據(jù)報道，Schirmer淚液測試和眼壓不受CED的影響。

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編 輯 | Quinn