外科破局、內科攻堅！讓腦轉移患者走得更遠 | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：金時教授、李建華教授、包大包

快速閱讀指引：

腦轉移的外科治療(約3100字，閱讀約7分鐘)

·腦轉移瘤的臨床表現

·腦轉移的輔助檢查手段

·腦轉移瘤的主要治療方法

·外科手術的優勢及適應癥

·外科手術的具體方法

·病例分享：手術如何改變患者命運

在線答疑(約3000字，閱讀約6分鐘)

精選10個典型病例，涵蓋放射性腦壞死與肺栓塞的治療矛盾、EGFR突變患者的耐藥后策略、小細胞肺癌腦轉移的聯合治療、無癥狀腦膜轉移的干預時機、腦膜轉移穩定期出現困乏原因等內容。

3月23日，“金玉良言”系列科普活動的第三期如約而至。中國醫科院腫瘤醫院深圳醫院神經外科的李建華教授與腫瘤內科的金時教授，分別從外科與內科不同視角，圍繞“腦轉移”這一棘手難題進行了深入淺出的科普解讀，并針對為患者的診療困惑進行在線答疑。小編特整理出此次直播活動的全程精華內容，供大家閱讀參考。

肺癌腦轉移的外科治療

肺癌是腦轉移瘤中發生率最高的惡性腫瘤，遠高于惡性黑色素瘤、腎癌、乳腺癌等類型，其腦轉移問題不僅發生率居高不下，還會引發嚴重的神經功能障礙，嚴重降低患者生活質量，是肺癌患者致死的重要原因之一，也因此成為臨床治療的重點關注方向。

晚期肺癌患者腦轉移發生率達23%-36%，首診非小細胞肺癌患者腦轉移率約10%-15%，首診小細胞肺癌腦轉移發生率為10%，且后者在治療過程中還有20%-65% 的概率發生腦轉移。

腦轉移瘤的臨床表現

一旦發生腦轉移，患者會出現反應遲鈍、癡呆、癲癇發作、運動障礙等神經功能問題，若腫瘤侵犯不同腦部區域，還會有針對性癥狀：

侵犯大腦半球易引發頭痛、惡心、嘔吐的顱內壓增高三主征，以及失語、視野損害、偏癱等；

侵犯小腦和腦干則會出現行走不穩、腦積水，甚至偏癱、昏迷，小腦轉移因易壓迫四腦室引發梗阻性腦積水，危害性更甚。

腦轉移的輔助檢查手段

懷疑肺癌腦轉移時，需通過專業檢查明確診斷，不同檢查各有優勢與適用場景：

顱腦磁共振成像（MRI）增強是最核心的檢查方式，多模態檢測模式能清晰顯示病灶部位、數目，還可鑒別假性進展、復發與梗塞，是術后復查、療效評估的首選；

頭顱計算機斷層掃描（CT）速度快，適合急診患者或無法進行核磁檢查的人群；

正電子發射計算機斷層掃描（PET）可做全身檢查，但價格昂貴，對顱內病灶的檢測精準度不如MRI增強；

血清腫瘤標記物、分子診斷則能為腫瘤類型和復發判斷提供輔助佐證。

腦轉移瘤的主要治療方法

肺癌腦轉移的治療遵循全身治療為基礎，針對性開展腦轉移局部治療的原則，治療目標是改善患者癥狀、提高生活質量、延長生存時間。

治療方式分為局部治療和全身治療，有癥狀者優先局部治療，無癥狀者優先全身治療。其中全身治療以化療、分子靶向治療、免疫治療等為主；局部治療包括全腦放療、立體定向放射治療和外科手術，三者各有優勢，臨床需根據患者情況選擇。

外科手術的優勢及適應癥

外科手術在肺癌腦轉移治療中具備顯著優勢，第一，能全切腫瘤，迅速緩解顱內壓增高、癲癇等癥狀，腫瘤切除后其引發的腦組織水腫會快速消退，緩解效果遠快于放療；第二，可獲取腫瘤組織，明確病理診斷，為后續治療提供精準依據；第三，能通過完整切除腫瘤實現局部治愈，為后續放療、內科治療創造條件。

臨床中外科手術主要分為活檢術和手術切除術，二者有明確的適應癥。

活檢術：適用于肺原發灶隱匿或取材困難、肺部病理明確但腦部病變不典型、無法評估放療 / 內科治療后腫瘤是壞死還是復發的情況，通過穿刺取病理明確診斷，指導后續治療。

手術切除術：需綜合權衡腫瘤個數、大小、部位、組織學類型及患者全身狀況（KPS 評分），核心適用情況包括：腦內單發、部位適宜且易切除，腫瘤或水腫占位效應嚴重者；顱內壓失代償、腫瘤卒中瀕臨腦疝等危及生命的急診情況；腫瘤數目≤3個且可完全切除的多發腦轉移瘤；腫瘤最大徑＞3cm（放療效果差）且部位合適者。而小細胞肺癌一般不首選手術，腫瘤最大徑＜5mm 且位于丘腦、腦干等腦深部，或腦干、基底節等功能區的轉移瘤，因手術致殘率高，也原則上不首選外科手術。

外科手術的具體方法

為保障手術安全和腦組織功能保護，臨床會采用多模態神經影像技術、神經導航、術中超聲、術中電生理監測等先進輔助技術，同時根據腫瘤位置選擇最優手術入路：大腦皮質下轉移瘤（非功能區）經皮質入路，腦溝旁轉移瘤經腦溝入路，島葉、中線、腦室、小腦轉移瘤也各有對應的專屬入路，實現腫瘤的精準、微創切除。

對于腦膜轉移患者，可采用腦室腹腔分流術、Ommaya囊植入術聯合鞘內注射，同時緩解顱內壓；復發腦轉移瘤若患者整體情況適宜，再次手術切除也能有效改善生存時間和質量，無論是原部位殘存復發還是新發轉移瘤，只要手術能為患者帶來獲益，均可考慮。

病例分享：手術如何改變患者命運

臨床眾多肺癌腦轉移外科治療病例證實了手術的有效性：

病例一：42歲女性患者，一年前入院時診斷為肺癌腦轉移，當時未檢測到適合的靶點，僅能接受化療。治療期間，小腦腫瘤逐漸增大，并出現腦積水，病情危急。轉入神經外科后，醫生為其行腦室外引流聯合小腦腫瘤切除術。術后再次進行基因檢測，成功發現靶點，后續配合靶向治療，左額部的小腫瘤則通過放療控制。目前患者胸部及腦部病情均穩定，狀態良好。該病例提示，腦轉移瘤的危害不僅在于腫瘤本身，更在于其引發的大量水腫，該患者腫瘤僅兩三公分，但水腫帶卻占據整個大腦半球，將腦室壓扁。小腦轉移尤其危險，因其易堵塞四腦室，造成梗阻性腦積水，隨時可能危及生命。

病例二：52歲男性患者，入院時已出現肺部占位伴腦轉移，一側肢體偏癱，病理不明。因顱內壓較高，穿刺活檢存在風險。醫生選擇從腦溝入路行右頂部占位切除術。術后患者肢體無力癥狀明顯改善，病理明確為小細胞肺癌，后續接受放化療，治療效果良好。術后半年復查，手術區域無腫瘤殘留，其他病灶亦有所縮小。雖然小細胞肺癌預后較差，患者最終存活不到兩年，但與入院時的危重狀態相比，手術為其贏得了寶貴的生存時間和有質量的生活。

病例三：62歲男性患者，兩年前有肺腺癌手術史，術后接受化療及靶向治療。后出現嘴角歪斜并逐漸加重，復查發現左額葉功能區占位。醫生采用神經導航聯合術中超聲引導，從腦溝入路精準切除腫瘤，術后嘴角歪斜癥狀恢復。病理仍為肺腺癌，后續繼續接受放療和化療。術后一年復查，腦部病灶完全消失，全身情況控制良好。該病例表明，即使靶向藥物出現耐藥，通過手術、放療、化療的綜合手段，仍可取得良好效果。

病例四：60歲女性患者，因頭痛伴嘔吐4天入院，檢查發現顱內多發占位及右肺上葉占位。患者整體狀況較差，分兩次在神經導航指引下行顯微顱內占位切除術。術后病理為腺癌，且檢測出EGFR靶點，后續口服靶向藥物治療。術后兩個月復查，腦部腫瘤已實現局部治愈，患者狀態良好。

病例五：49歲女性患者，因頭暈數天入院，影像學顯示左肺上葉尖后段占位，縱隔及鎖骨下多發淋巴結腫大，腦內數十個轉移灶，腦干亦有受累。此類情況在許多醫院可能已被建議放棄治療。考慮到患者為不吸煙女性，存在腺癌可能，有希望檢出靶點，醫生決定積極干預。因肺部病灶穿刺風險高（易造成氣胸），而淋巴結穿刺標本量少無法完成分子檢測，醫生選擇神經導航聯合超聲精確定位，通過微創小骨窗精準切除腦內兩個較大腫瘤。術后病理檢測提示EGFR突變，患者開始口服靶向藥物。半年后復查，腦內大病灶明顯縮小，小病灶基本消失，患者生活質量良好。從入院時的危重狀態到術后7天順利出院，該病例充分體現了外科手術在獲取病理、指導精準治療中的關鍵作用。

病例六：67歲男性患者，發現肺部惡性腫瘤兩年余，先后經歷化療、免疫治療、靶向治療及放射治療。后因頭暈伴嘔吐入院，檢查發現腦內兩個轉移灶。醫生通過手術將兩個病灶同時切除，術后患者癥狀明顯緩解，影像學顯示局部治愈。

病例七：57歲男性患者，診斷為顱腦多發肺癌轉移瘤（左肺大細胞神經內分泌癌）。術前患者頭痛伴頭暈、視力障礙，KPS評分僅70分，病情較重。醫生通過幕上及幕下開顱，一次性切除右側枕葉、右側小腦半球、左側小腦近蚓區及左側小腦半球共四個轉移灶。術后患者頭痛頭暈癥狀明顯緩解，KPS評分提升至90分，恢復良好，后續轉至內科繼續治療。對于此類多發轉移患者，積極的外科干預為其后續治療贏得了重要機會。

病例八：58歲女性患者，診斷為左側額葉直腸癌轉移瘤（原發為直腸癌）。醫生采用精準小骨窗（約1.5-2厘米）切除腫瘤，術后無任何功能障礙，恢復迅速，影像學顯示切除滿意。該病例雖非肺癌，但充分體現了現代神經外科手術的微創與精準——骨窗僅一兩公分，通過導航精確定位，即可將腫瘤完整切除，術后幾乎看不出創傷。這也提示，對于腦轉移瘤手術，不必過度恐懼，有經驗的醫生能夠以最小的創傷解決最大的問題。

在線答疑解惑

問：患者8月份確診腦膜轉移，在腫瘤醫院鞘注培美曲塞12次，單次20mg，21天/次，精神狀態尚可，無惡心嘔吐，唯一癥狀是走路不穩，需要拐杖，無法爬樓梯。請問，有希望恢復正常走路，提高生活質量嗎？

李建華教授：這種情況在臨床上較為常見，首先需要明確患者的顱內壓情況，腰穿時的壓力數值至關重要。部分患者腰穿壓力雖未達到引發劇烈頭痛、危及生命的程度，但可能會出現頭暈、走路不穩的癥狀。此外，需通過核磁共振檢查，明確患者是否存在腦室擴張以及脊膜轉移的情況，這些因素均可能導致行走不穩、頭暈甚至肢體無力。因此，建議提供更詳細的檢查資料，以便進一步判斷。

問：放療后腦組織壞死，引起惡心嘔吐，在有肺栓塞的前提下，能用貝伐珠單抗來治療惡心嘔吐嗎？

李建華教授：該患者病情較為復雜。放射性腦壞死首選貝伐珠單抗或激素治療，若這兩種方式控制不佳，可通過手術進行局部切除、清除壞死組織減壓。該患者合并肺栓塞，使用貝伐珠單抗存在風險，醫生會向患者重點交代可能出現的梗塞、出血等風險，治療存在矛盾，因此使用貝伐珠單抗必須謹慎。若肺栓塞處于急性期，應優先治療肺栓塞，因其病情緊急且可能致命；若經一段時間抗凝治療后，復查顯示肺栓塞好轉或消失，可再考慮貝伐珠單抗或外科治療，肺栓塞急性期需優先處理。

問：患者于2017年進行左下肺切除，三年后復發、腦膜轉移，出現胸腔積液，后服用凱美納兩年多，耐藥后換為伏美替尼，服用三年又出現胸腔積液，基因檢測仍為EGFR突變，目前在服用雙倍服用伏美替尼。請問，還有其他方案更加獲益嗎？

金時教授：患者病史較長，目前尚不清楚其術后三年復發、腦膜轉移與胸腔積液是同時出現還是分別出現，也不明確當前主要問題是胸腔積液還是腦膜轉移，以及各癥狀的嚴重程度。基因檢測僅顯示EGFR突變、無其他突變是正常情況，這與標本的cDNA含量有關，若cDNA含量不足，可能無法檢測到其他共突變基因，僅能檢測到主突變基因。治療需抓主要矛盾：若胸腔積液控制不佳，需進一步針對性控制；若腦膜轉移已確診（如腦脊液中發現腫瘤細胞），結合指南，此類患者預后較差，建議盡早開始鞘注干預。若胸腔積液和腦膜轉移癥狀均較嚴重，需加強全身治療策略，在兼顧腦膜轉移治療的同時，強化全身治療方案；若僅少量胸腔積液，或腦膜轉移僅在核磁上有表現，無顱內高壓、頭暈、頭痛等癥狀，目前雙倍服用伏美替尼的方案暫時可行；若相關癥狀均較明顯，當前方案則不太合適。

問：ALK陽性肺腺癌，晚期腦轉移，服用克唑替尼、阿來替尼7年時出現肝腹盆腔轉移，病理為高級別神經內分泌癌，EP方案1個周期后，效果不佳，基因檢測G1269A，換洛拉1.5年后，肝部病灶增大，穿刺病理顯示高級別神經內分泌癌+ALK陽性，服用布格替尼至今約7個月，腦部病灶增大。請問，下一步有哪些治療方向？

金時教授：治療應選擇聯合方向，因患者ALK已發生小細胞轉化，需同時兼顧ALK和小細胞轉化部分。目前不清楚患者使用EP方案時是否暫停靶向藥，若停了靶向藥單純使用EP方案，療效可能不佳，目前不清楚患者靶向藥與EP方案是同時使用還是分開使用。患者反復出現神經內分泌相關表現，需增加兼顧小細胞肺癌藥物，ALK靶點藥物可不停用，通過聯合治療可提升療效。

問：患者放療后出現放射性肺炎，經治療后現己控制，但肺炎陰影將腫瘤遮住無法測出大小，復查關健指標均正常，目前已經服用伏美替尼33個月，是否有其他辦法？

金時教授：這種情況一般可做PET-CT，通過活性腫瘤內部放射性氟18攝取的活性進行一定程度提示，但需在放射性肺炎穩定期后進行，因為急性期炎癥也會導致放射性核素攝取升高。穩定期后可能會形成放射性瘢痕，密度會有一定變化，此時做PETCT有一定提示作用。經驗豐富的放射科閱片醫生也能對CT片子進行一定程度的分析判斷。若確實存在腫瘤，病灶通常會持續增大，一般不會穩定；但出現放射性纖維化時，局部也可能增大，這種增大與腫瘤增長不完全相同，因此需要經驗豐富的閱片人協助診斷。

問：患者為小細胞肺癌，經歷4次化療＋免疫治療，準備第5次治療前影像結果顯示進展，腦硬膜轉移0.7mm，目前全腦放療中，是否需要聯合其他治療方案？有哪些治療建議？

李建華教授：需結合腰穿結果判斷治療方案，若腦脊液中無腫瘤細胞，僅為硬膜轉移，進行放療和內科治療即可；若腦脊液中有腫瘤細胞，則需額外進行鞘注及其他相關治療。

問：患者于2024年12月份確診肺癌晚期骨轉移，服用伏美替尼，2025年8月份出現腦轉移，服用伏美替尼+塞沃替尼，2026年1月出現記憶力下降，行為異常，隨后確診腦膜轉移，意識障礙，大小便不能自理，開始進行甲氨蝶呤鞘注，影像在進展，癥狀在加重。2月24號起不吃東西，3月13號左右不喝水，已進行腦部放療五次，目前出現嗜睡。已經開始采用埃萬妥單抗，但好像效果不佳，出現較大量胸水。請問，還有哪些治療手段可以提高生活質量？

金時教授：該患者目前可能已進入終末期，下一步治療難度極大，患者的PS評分極差，機體狀況已難以承受抗腫瘤治療。其前期腦膜轉移進展速度過快，目前尚不清楚是腫瘤細胞過多還是顱內壓過高導致，但病情進展迅速且前期控制不佳，現已出現意識障礙，治療難度非常大。若僅為意識障礙、顱外病灶穩定，且因顱內壓過高導致，可嘗試外科手術降低顱內壓；但目前患者顱內、顱外病灶均在進展，身體狀況難以耐受手術。此外，患者無明顯劇烈頭痛、嘔吐等典型顱內高壓癥狀，更可能是腫瘤進展導致的意識障礙，這種情況需強有力的抗腫瘤治療才能控制，但患者目前的狀態難以耐受此類治療，且治療強度不足無法有效阻止病情進展。若埃萬妥單抗治療效果不佳，后續可能需進入安寧治療階段，以提高生活質量。

問：硼中子技術是否可以治療腦膜轉移？

李建華教授：腦膜轉移是腫瘤在腦部的一個流動過程。硼中子技術本質上也是放療的一種，有其適用適應癥：對于結節性腦膜轉移，硼中子技術可起到一定治療作用；而對于彌散性和線性腦膜轉移，根據相關指南，不主張采用放射治療，治療效果較差。因為此類腦膜轉移的腫瘤細胞會在腦脊液中循環流動，甚至累及脊髓，難以通過放療直接殺滅，僅結節性腦膜轉移采用放療有一定效果，需根據腦膜轉移的不同類型判斷是否適用。

問：2026年1月確診肺腺癌晚期，EGFR 19突變，目前在服用阿美替尼，同時MRI提示腦膜轉移，但是現階段沒有頭疼、頭暈、復視等癥狀，請問是否需要提前干預積極治療？

李建華教授：此類情況需通過腰穿檢查判斷腦脊液中腫瘤細胞數是否得到控制，若細胞數較多且未得到控制，可配合鞘注治療。對于初發腦膜轉移且有靶向藥物可控制顱內腦膜轉移的患者，無需額外疊加其他治療。任何治療均有副作用，需結合患者的病理學檢查、細胞學化驗、全身癥狀、影像學表現等綜合判斷，確定是否需要疊加治療，或單純采用靶向治療即可。

問：患者于2023年8月肺腺癌IIIA期，基因驅動陰性，化免降期后手術干凈，免疫維持。2025年3月通過腦脊液確診腦膜轉移，全身正常，之后一直穩定鞘注培美+全身免疫，至今可以走路但不穩，聽力下降很多。最近3個月以來，腦核磁和CT檢查穩定，腦脊液沒有查到異常細胞。但患者最近經常出現困乏，可能是什么原因引起？

李建華教授：需通過影像學檢查判斷患者是否存在腦室擴張，同時做增強核磁，觀察腦膜區域及相關神經是否有增強、加重的表現。患者的聽力下降等癥狀，可能是腦膜轉移累及神經、蛛網膜增厚導致的，而這些癥狀的根源仍與腦膜轉移的控制情況相關。判斷腦膜轉移是否得到良好控制，不能僅依據腦脊液中的腫瘤細胞數，還需結合患者的臨床表現和影像學檢查，通過多方面綜合評估，才能明確當前腦膜轉移的控制程度，進而判斷出現癥狀的可能原因。

結束語

在直播結束之際，李建華教授總結道：在肺癌治療過程中，當內科治療、放療等常規治療手段均已嘗試，且無法取得更好治療效果時，神經外科也可在部分復雜病例中可發揮彌補作用，或許能為患者提供新的治療思路和補充性治療方案，為治療帶來新的可能。

金時教授總結道：科普講解的核心目的，是希望患者能在恰當的時間采取恰當的治療措施。晚期肺癌患者的治療窗口期很短，部分患者因未能及時獲取有效信息，錯過了關鍵治療時機，即便后續干預也難以挽回，因此反復科普就是希望大家抓住每一個窗口期，早干預、早治療。此外，目前有兩項全免費的全球臨床試驗可供符合條件的患者選擇：一項是針對EGFR經典突變晚期肺癌的一線治療，采用TKI聯合ADC類新藥；另一項是根據ctDNA監測結果，在TKI基礎上加用幾個周期化療后，部分患者可停止化療的模式。一線治療對患者全程總生存至關重要，尤其對于有靶點的患者，后續可能面臨更多腦轉移、腦膜轉移問題，因此初始治療需格外重視。提醒有靶點的患者，若想入組臨床試驗，切勿盲目服用靶向藥，否則可能無法入組，有需要的患者可掛號咨詢相關詳情。

金時 教授

中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院

出診時間：

星期三 上午、星期四 全天

特需門診：

星期一上午

腫瘤內科病區主任、主任醫師、博導、教授

美國MD Anderson Cancer Center訪問學者

深圳市高層次醫學人才、深圳市龍崗區深龍英才

世界華人醫師協會胸部腫瘤專委會委員、青委會秘書長

中國醫師協會腫瘤MDT專委會委員

CSCO免疫治療專委會委員

中國初級衛生保健基金會少見罕見突變腫瘤專委會副主委

國家臨床研究中心中國呼吸腫瘤協作組南區常委

廣東省醫師協會腫瘤內科醫師分會副主委

廣東省醫師協會臨床試驗專業委員會常委

深圳市醫師協會腫瘤MDT專委會主委

主持國家自然基金項目資助兩項

在Annals of Oncology、JCO、Lancet Respir Med等期刊發表SCI文章40余篇，其中第一作者SCI文章20余篇

獲省級科技進步獎五項

李建華 教授

中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院

出診時間：

星期一 上午、星期三 上午、星期六 上午

特需門診：

星期四 上午

神經外科主任醫師、科室負責人

醫學博士、博士后，碩士研究生導師

中國人體健康科技促進會神經腫瘤專委會常委

國家衛健委能力建設和繼續教育神經外科專委會委員

中國醫藥教育協會神經內鏡與微創專業委員會委員

中國抗癌協會腫瘤光動力治療專委會委員

深圳市醫師學會周圍神經外科專委會常務理事

深圳市醫師學會腫瘤多學科診療專委常務理事

深圳市健康管理協會腫瘤學專委會常委

主持包括國家自然基金面上項目及省重大科技攻關等課題六項

中國微侵襲神經外科雜志編委

以第一作者獲得省衛健委科技進步二等獎一項，發表第一作者包括SCI在內文章10余篇。

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