甲狀腺危象發作起來要命，診療攻略一文厘清！

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這些急救措施你知道嗎？

撰文 | MSHK

甲狀腺危象又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥最嚴重的急性表現，屬于危及生命的內分泌急癥，需緊急干預。其核心特征是循環中甲狀腺激素水平急驟增高，引發多器官功能嚴重紊亂，多發生于嚴重或久患甲亢未治療、治療不充分的患者，最常見死因為多器官功能衰竭。美國數據顯示，甲狀腺危象在住院患者中的年發病率為（4.8~5.6）/10萬人，日本住院患者中病死率超過10%，我國有文獻報道病死率約20%，足見其兇險性。

本文跟大家全面解析甲狀腺危象的誘因、臨床表現、診斷標準、治療策略及預防措施，助力臨床醫生快速識別、精準干預。

甲狀腺危象的核心誘因：

基礎疾病與觸發因素的雙重作用

甲狀腺危象的發生通常是甲狀腺毒癥基礎疾病與誘發因素共同作用的結果，明確誘因是預防和早期干預的關鍵。

?基礎疾病病因

最常見的基礎病因是Graves病，其他還包括橋本甲亢等自身免疫性甲狀腺疾病，自主性高功能性甲狀腺腺瘤、毒性結節性甲狀腺腫等自主性甲狀腺疾病，垂體促甲狀腺激素腺瘤等促甲狀腺激素介導疾病，以及妊娠劇吐、滋養層疾病等人絨毛膜促性腺激素介導疾病。此外，無痛性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺炎，外源性甲狀腺激素攝入、甲狀腺轉移癌等也可能成為潛在病因。

?主要誘發因素

臨床中多數甲狀腺危象由明確誘因觸發，內科場景下最常見的誘因是感染，其次為情緒激動、精神創傷等應激狀態，突然停用抗甲狀腺藥物也是重要誘發因素；外科場景中，甲狀腺手術或非甲狀腺手術是主要誘因，多發生于術前甲亢未得到良好控制或忽視甲亢病史的患者。

其他常見誘因還包括心肌梗死、肺栓塞、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等急性疾病，創傷、燒傷、甲狀腺暴力操作等物理刺激，放射性碘治療、碘造影劑暴露，以及麻醉劑、水楊酸鹽、偽麻黃堿、胺碘酮、干擾素等藥物影響。此外，妊娠、劇烈運動等也可能成為觸發因素。

臨床表現與診斷：

多器官受累，分層評估是關鍵

甲狀腺危象的臨床表現是原有甲亢癥狀的突然加重，以高代謝率和過度腎上腺素能反應為核心特征，同時累及多個器官系統，診斷需結合臨床癥狀與評分標準綜合判斷。

?典型臨床表現

• 高代謝率與高腎上腺素能反應：高熱是突出特征，體溫多在40℃左右，常規退熱措施難以奏效；心率顯著加快，通常在160次/min以上，脈壓差增寬，常伴房顫、心動過速等心律失常，抗心律失常藥物效果不佳，嚴重時可出現心力衰竭；全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。

• 消化系統癥狀：表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重時可出現黃疸，且多以直接膽紅素增高為主。

• 神經系統癥狀：極度乏力、煩躁不安，隨病情進展可出現譫妄，最終可因腦細胞代謝障礙導致昏迷。

• 不典型表現：部分患者尤其是淡漠型甲亢患者，發生危象時可表現為表情淡漠、遲鈍、嗜睡甚至木僵狀態，體質虛弱、消瘦或呈惡液質，體溫僅中度升高，出汗不多，心率不快且脈壓差小，易因癥狀不典型延誤診斷。

?臨床診斷標準

由于缺乏特異性診斷標志物，甲狀腺危象主要依靠臨床表現診斷。血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）水平升高是重要參考，但目前尚無明確截點區分普通甲狀腺毒癥和甲狀腺危象，全面評估TSH、FT4和FT3有助于診斷和判斷器官損害嚴重程度。

臨床推薦聯合使用Burch-Wartofsky評分量表（BWPS）和日本甲狀腺協會（JTA）標準，以提高診斷準確性：

• BWPS評分量表：從體溫調節障礙、心血管系統異常、胃腸-肝功能異常、中樞神經系統癥狀及誘因五個維度評分，總分>45分提示甲狀腺危象，25~45分為危象前期，<25分不提示甲狀腺危象。該量表應用廣泛，但敏感性過高，假陽性率較高。

• JTA診斷標準：以有甲狀腺毒癥癥狀且血清FT3或FT4升高為先決條件，核心癥狀包括中樞神經系統癥狀、發熱（≥38℃）、心動過速（心率≥130次/min或房顫時心室率≥130次/min）、充血性心力衰竭、胃腸道/肝臟癥狀。滿足“甲狀腺毒癥+至少一種中樞神經系統癥狀+其他任一癥狀”或“甲狀腺毒癥+至少三種其他癥狀”為確診（TS1）；滿足“甲狀腺毒癥+兩種其他癥狀”或“符合TS1條件但血清FT3/FT4不可獲得”為疑診（TS2）。

此外，急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）或序貫器官功能衰竭評分（SOFA）可用于評估病情嚴重程度，APACHEⅡ評分在9分以上的患者病死率顯著升高，需優先入住重癥監護室。休克、彌散性血管內凝血（DIC）和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨立危險因素，同樣需優先入住重癥監護室。

緊急治療：

多維度干預，快速控制病情

?核心藥物治療

藥物治療是基礎，目的是減少甲狀腺激素的合成和分泌，拮抗甲狀腺激素的外周作用，以及逆轉系統性失代償，4類藥物的用法用量如下：

• 抗甲狀腺藥物（ATDs）：通過抑制甲狀腺過氧化物酶減少甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU），因其能抑制外周T4向T3轉換，更快速降低活性甲狀腺激素水平。Graves病引起的甲狀腺危象，口服PTU推薦劑量為600mg/d，甲巰咪唑（MMI）為60mg/d，可根據個體情況調整，最大劑量分別為1600mg/d和100mg/d。用藥期間需密切監測瘙癢/皮疹、粒細胞缺乏和肝功能不全等不良反應。

• 無機碘化物：在ATDs治療基礎上使用，能迅速抑制甲狀腺濾泡腔中甲狀腺激素的釋放，同時減少甲狀腺激素合成。推薦碘化鉀劑量為200mg/d，可選擇盧戈碘液（4~8滴/6~8h口服）或碘化鉀飽和溶液（SSKI，5滴/6h口服），給藥途徑可根據患者情況選擇口服、舌下、直腸或經鼻胃管，對無機碘化物過敏者禁用。

• 糖皮質激素：可抑制甲狀腺激素合成及外周T4向T3轉換，同時改善甲狀腺危象高代謝狀態下腎上腺皮質功能相對不全的狀態。推薦劑量為氫化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d，癥狀緩解后逐漸減量停藥，用藥期間需監測和預防高血糖、消化性潰瘍、感染等不良反應。

• β受體阻滯劑：用于控制心動過速，普萘洛爾最為常用，大劑量（>160mg/d）可抑制外周T4向T3轉換。口服劑量為60~80mg/4~6h，靜脈注射初始劑量0.5~1mg，后續1~2mg/15min輸注；也可選擇阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等。中重度心力衰竭或反應性氣道疾病患者需慎用β受體阻滯劑，心力衰竭原因不確定時需密切監測血流動力學，反應性氣道疾病患者推薦使用選擇性β1受體阻滯劑。

?其他治療

• 發熱管理：首選對乙酰氨基酚退熱，避免使用水楊酸鹽類藥物，因其會競爭性結合甲狀腺球蛋白，導致游離甲狀腺激素水平升高。可聯合冰袋、冰毯等體表降溫措施，傳統降溫無效時可采用血管內導管降溫。同時需警惕感染誘因，及時進行抗感染治療。

• 血液凈化治療：初始治療24~48h臨床未改善者，應考慮血漿置換治療（TPE），可快速清除甲狀腺結合球蛋白，降低甲狀腺激素；合并多器官功能衰竭時，推薦聯合使用TPE和連續性血液透析濾過（CHDF），后者可同時清除炎癥細胞因子。

• 并發癥治療：急性心力衰竭治療參考《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》，血流動力學不穩定者需行有創血流動力學監測，必要時使用無創正壓通氣或體外膜肺氧合（ECMO）；胃腸道癥狀以控制甲狀腺毒癥和抗感染為主，無需特殊止瀉藥，高危人群可使用質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）預防消化道出血；肝臟損傷需針對病因治療，出現急性肝衰竭時及時采用TPE和CHDF。

?特殊人群治療

在妊娠合并甲亢的患者中，甲狀腺危象發病率約為1%~2%，但病死率高達20%，多發生于圍分娩期、中期引產及剖宮產圍手術期。治療原則與非孕期基本一致，關鍵是積極去除誘因，尤其要做好感染防治和術前準備，需將患者轉入重癥監護室，由內分泌科、產科、急診/重癥醫師組成專業團隊共同管理。

預防策略：源頭管控，降低發病風險

甲狀腺危象的病死率高，預防遠比治療更為重要，核心在于規范甲亢管理和避免誘因觸發。

• 規范基礎疾病治療：對Graves病等甲亢患者，啟動ATDs治療時需詳細告知可能誘發甲狀腺危象的全部信息，積極避免常見的誘發因素，同時強調遵醫囑用藥的重要性，避免突然中斷治療。對于者經反復告知后，服藥依從性仍差的患者，建議改用放射性碘治療或甲狀腺切除術，從源頭降低危象發生風險。

• 強化圍手術期管理：甲亢患者行甲狀腺手術或非甲狀腺手術前，必須確保甲狀腺功能正常；急診手術需及時咨詢內分泌專科醫師，做好術前準備，避免手術應激誘發危象。

• 警惕高危場景：甲亢患者接受放射性碘治療前后、妊娠及分娩期間、遭遇感染或精神創傷時，需密切監測甲狀腺功能和臨床癥狀，及時調整治療方案，必要時提前干預。

• 加強出院后隨訪：甲狀腺危象治療成功出院的患者，在接受放射性碘治療或甲狀腺切除術前，需持續維持甲狀腺功能穩定，防止病情復發。

小結

甲狀腺危象作為危及生命的內分泌急癥，呈現多器官受累、進展迅速、病死率高的特點，早期識別、快速干預是改善預后的關鍵。臨床醫生需熟練掌握其誘因、臨床表現和診斷標準，及時采取藥物干預、對癥支持及并發癥處理等關鍵措施，同時重視預防工作，通過規范甲亢管理、避免誘因觸發，最大限度降低發病風險。相信隨著診療流程的不斷規范和多學科協作模式的推廣，甲狀腺危象的救治成功率將進一步提高，為患者提供更可靠的生命保障。

參考文獻：

[1]中華醫學會急診醫學分會,中國醫藥教育協會急診專業委員會,中國醫師協會急診醫師分會,等. 甲狀腺危象急診診治專家共識[J]. 中華急診醫學雜志,2021,30(06)：663-670.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.06.004

[2]Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ, et al. National trends in incidence, mortality, and clinical outcomes of patients hospitalized for thyrotoxicosis with and without thyroid storm in the United

States, 2004-2013[J]. Thyroid, 2019, 29(1): 36-43. DOI:10.1089/thy.2018.0275.

[3]Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys[J]. Thyroid, 2012, 22(7): 661-679. DOI:10.1089/thy.2011.0334.

[4]Akamizu T. Thyroid storm: a Japanese perspective[J]. Thyroid, 2018, 28(1): 32-40. DOI:10.1089/thy.2017.0243.

[5]代文杰, 王松. 甲狀腺手術后甲狀腺危象預防與處理[J]. 中國實用外科雜志, 2012, 32(5): 406-408.

責任編輯丨蕾蕾

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