藥品集采政策真的實現(xiàn)了“三贏”嗎？

編者按：基層醫(yī)療衛(wèi)生體系是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的基石。新中國成立以來，該體系經(jīng)歷了從集體化時期的廣泛覆蓋，到改革開放后的快速發(fā)展與深刻危機，再到新醫(yī)改以來“保基本、強基層、建機制”的系統(tǒng)性重建。 現(xiàn)實來看，盡管國家持續(xù)加大投入，但基層醫(yī)療尤其是農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)能力依然面臨諸多深層次挑戰(zhàn)。在“十五五”規(guī)劃加快建設(shè)健康中國與全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的背景下，深入考察農(nóng)村基層醫(yī)療，既具有重要的現(xiàn)實意義，也關(guān)乎國家治理現(xiàn)代化。 西南地區(qū)A縣是一個經(jīng)濟發(fā)展滯后的農(nóng)業(yè)縣，人口老齡化、空心化突出，醫(yī)療資源配置不均，是中西部農(nóng)村的典型縮影。中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組（成員：田孟、龍露、趙雨婕、劉頂、王會、李瑞陽、李佳穎、李雨寒）以其為個案，綜合運用訪談法與實地觀察法，系統(tǒng)考察了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的運行狀態(tài)，并撰成“基層醫(yī)改十問”系列隨筆，力圖通過對藥品供應(yīng)、醫(yī)保監(jiān)管、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥發(fā)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的深入剖析，揭示基層醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性瓶頸。 觀察者網(wǎng)將陸續(xù)刊載該系列文章，期待基層行動者的聲音獲得更多傾聽，為構(gòu)建一個更加公平、高效、有溫度的基層醫(yī)療體系提供堅實的經(jīng)驗依據(jù)與理論反思。當(dāng)然，受限于個案研究的數(shù)量，結(jié)論可能難以全面反映整體情況，存在不足之處，歡迎讀者批評、討論與補充。本文為第一問：藥品集采政策真的實現(xiàn)了“三贏”嗎？

【文/中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組】

藥品集中采購政策作為中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的一項關(guān)鍵舉措，其設(shè)計初衷是通過“以量換價”的方式降低藥品價格，從而減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時規(guī)范藥品流通秩序，提高醫(yī)保基金使用效率。這一政策目標(biāo)被概括為“三贏”，即患者得實惠、醫(yī)院降成本、企業(yè)獲市場。

然而，在基層醫(yī)療領(lǐng)域的實際執(zhí)行過程中，藥品集采政策卻逐漸暴露出了更復(fù)雜的問題：與預(yù)期目標(biāo)似乎仍有距離，而且還引發(fā)了新的結(jié)構(gòu)性矛盾。

藥品集采政策并非單純的經(jīng)濟或衛(wèi)生政策，而是一項深度嵌入醫(yī)療行政體系、市場結(jié)構(gòu)和社會信任網(wǎng)絡(luò)中的重要制度安排。其執(zhí)行效果受到權(quán)力關(guān)系、信任機制、專業(yè)角色沖突以及行動者策略等多重社會因素的制約。因此，評估集采政策，不能僅看表面數(shù)據(jù)，更需剖析其與社會系統(tǒng)互動的深層效果。

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房工作人員在為患者取藥。 資料圖：新華社

一、A縣基層執(zhí)行現(xiàn)狀：藥價下降，但伴隨新問題

從集采政策在A縣基層醫(yī)療的執(zhí)行現(xiàn)狀來看，藥品價格確實顯著下降，短期內(nèi)減輕了患者尤其是慢性病和低收入群體的經(jīng)濟壓力。然而，政策執(zhí)行中也出現(xiàn)了諸多問題。

最突出的問題，是基層藥品目錄大幅縮減。

由于集采通過帶量采購確定中標(biāo)品種，許多非中標(biāo)藥品逐漸退出基層市場，導(dǎo)致醫(yī)生開藥選擇嚴(yán)重受限。一些慢性病常用藥、小眾特藥或劑型多樣的藥品無法在基層獲得，臨床用藥的多樣性受到擠壓。醫(yī)生在診療過程中不得不優(yōu)先選擇集采目錄內(nèi)藥品，即便這些藥品在療效或適應(yīng)性上未必最適合患者。

換言之，醫(yī)生的臨床自主權(quán)遭受干擾，其角色也從“專業(yè)決策者”部分淪為“政策執(zhí)行者”。

另一個顯著問題，是藥品配送體系壟斷與供應(yīng)鏈斷裂。

集采政策實施后，藥品配送多由少數(shù)大型配藥公司集中承擔(dān)，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏選擇權(quán)和議價能力。

在實際調(diào)研中，許多基層機構(gòu)反映配藥公司存在配送不及時、短缺藥品不配送、甚至捆綁銷售的現(xiàn)象，例如要求醫(yī)院采購高利潤的非集采藥品作為配送條件。然而，基層醫(yī)療機構(gòu)往往不敢投訴，因為他們通常只能依賴唯一配送企業(yè)，擔(dān)心投訴后會遭到報復(fù)性“使絆子”，導(dǎo)致藥品供應(yīng)進(jìn)一步惡化。

此外，藥品質(zhì)量信任危機也成為政策執(zhí)行中的一大難題。

盡管藥品監(jiān)督部門強調(diào)通過質(zhì)量一致性評價保障集采藥品的等效性，但不少醫(yī)生和患者主觀認(rèn)為集采藥品“效果不如從前”。

這種認(rèn)知部分源于心理錨定效應(yīng)，即患者長期使用原研藥形成習(xí)慣，部分則可能源于實際體驗，如因輔料差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

更深層的原因在于，行政強制替代破壞了醫(yī)患之間的知情同意和信任機制，進(jìn)一步動搖了患者對基層藥品的信任基礎(chǔ)。結(jié)果，許多患者選擇外購藥品，出現(xiàn)“醫(yī)院開不到藥，患者外購藥”的現(xiàn)象，這不僅增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也在一定程度上削弱了集采政策的實施效果。

以上這些問題揭示了制度嵌入性中的沖突：藥品集采政策作為一種自上而下的行政指令，過于強調(diào)經(jīng)濟效率和成本控制，卻未能充分融入基層醫(yī)療的“現(xiàn)實生活世界”。醫(yī)療實踐具有高度情境性和復(fù)雜性，依賴于醫(yī)患信任、臨床經(jīng)驗和藥品可及性等多種因素。行政理性的過度擴張干擾了醫(yī)療實踐的內(nèi)在邏輯，導(dǎo)致政策在執(zhí)行中遭遇各種非預(yù)期的抵制和消解。

二、“三贏”目標(biāo)為何難以充分實現(xiàn)？

進(jìn)一步分析集采政策對三方主體的影響，可以看出，“三贏”目標(biāo)在實踐中并未充分實現(xiàn)，反而對患者、醫(yī)療機構(gòu)和藥企均造成了不同程度的負(fù)面影響。

首先，對患者而言，集采確實降低了藥價，但這種經(jīng)濟上的獲益往往以信任受損和健康權(quán)益的可能侵蝕為代價。

由于對集采藥品質(zhì)量存疑，不少患者選擇外購，反而增加總體醫(yī)療支出。這折射出制度性不信任的蔓延，政策的普惠性被削弱。從健康公平的角度看，集采政策“一刀切”的特點也加劇了醫(yī)療資源獲取的不平等。

其次，對基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生來說，集采政策帶來了行政壓力下的角色沖突與專業(yè)自主權(quán)的喪失。

理論上，集采政策可以降低醫(yī)院的采購成本，但實際中，配送問題和患者外流反而增加了運營成本。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，集采后由于藥品短缺導(dǎo)致的患者流失率上升15%，門診收入相應(yīng)下降。

對醫(yī)生而言，開藥選擇的受限使其面臨倫理困境：是遵循政策要求，還是滿足患者的個性化需求？超過70%的基層醫(yī)生在調(diào)研中表示，集采藥品限制其臨床決策，部分醫(yī)生因患者投訴而導(dǎo)致職業(yè)成就感下降，有些醫(yī)生甚至因為政策原因不能開具一些常見卻是目錄外的藥物而被患者羞辱。這種狀況反映了醫(yī)學(xué)專業(yè)主義與行政控制之間的沖突，醫(yī)患互信的基石受到動搖。

同時，基層機構(gòu)對配送問題的沉默態(tài)度，體現(xiàn)出權(quán)力不對稱下的“制度性逃避”——弱勢方選擇順從而非反抗，這進(jìn)一步強化了行政壟斷，使這些問題難以進(jìn)入公共視野之中，更難以得到根本解決。

醫(yī)生詢問患者病情 資料圖：新華社

最后，對藥品企業(yè)而言，集采政策看似帶來了市場份額的保障，但長遠(yuǎn)來看，其創(chuàng)新動力和市場健康均受到抑制。

中標(biāo)企業(yè)雖然獲得了穩(wěn)定的銷售量，但藥品價格大幅下降導(dǎo)致企業(yè)利潤壓縮。其次，行政定價雖然促進(jìn)行業(yè)集中，但可能扼殺創(chuàng)新活力。對未能中標(biāo)的企業(yè)，尤其是中小企業(yè)，則面臨市場退出和員工失業(yè)的困境。配送企業(yè)則利用行政保護(hù)形成壟斷地位，出現(xiàn)捆綁銷售等道德風(fēng)險行為，體現(xiàn)出“尋租社會”的特征——行政權(quán)力創(chuàng)造壟斷租金，而非促進(jìn)市場競爭效率。因此，藥企并未真正實現(xiàn)“贏”，短期市場份額的增加以長期創(chuàng)新能力和市場生態(tài)的健康為代價。

三、困境根源與出路

集采政策的困境，根源于自上而下的制度設(shè)計與自下而上的社會系統(tǒng)之間的難以完全兼容。

首先，行政理性與“生活世界”的差距是一個核心問題：集采政策過于強調(diào)經(jīng)濟效率和控費目標(biāo)，忽視了醫(yī)療實踐的情境性、醫(yī)患信任的脆弱性和藥品需求的多樣性。這種行政指令與日常生活實踐的部分脫節(jié)，導(dǎo)致政策在執(zhí)行中產(chǎn)生各種反噬效應(yīng)。

其次，權(quán)力不對稱與行動者的適應(yīng)性行為加劇了政策效果的復(fù)雜性。基層行動者通過“弱者的武器”應(yīng)對政策壓力，例如外購藥、沉默投訴或變通處方，這些策略雖屬個體理性，卻集體消解了政策初衷。

最后，系統(tǒng)功能失調(diào)與意外后果表明，集采政策作為一種理性制度設(shè)計，未能充分考慮醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性和多元性，從而導(dǎo)致非意圖結(jié)果的發(fā)生。

因此，集采政策并未真正實現(xiàn)“三贏”：患者面臨信任流失和健康風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)承受自主權(quán)喪失和運營壓力，藥企遭遇創(chuàng)新抑制和市場扭曲。長此以往，可能經(jīng)濟指標(biāo)“贏”了，但長期社會效益面臨受損。

醫(yī)療政策不僅是經(jīng)濟或技術(shù)問題，更是深植于社會關(guān)系與制度結(jié)構(gòu)中的實踐。唯有尊重醫(yī)療場域的自主性、信任邏輯和行動者能動性，才能在政策目標(biāo)與社會實際之間找到平衡點，最終實現(xiàn)真正的“三贏”。

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