1型糖尿病未達約定標準為由拒賠重疾險，君審在北京法院成功獲賠

案件背景：患兒確診后的理賠困境

2020年，北京市民陳先生為其年僅4歲的女兒小雅（化名）投保了一份終身重大疾病保險。2024年，小雅因多飲、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）”，并伴有糖尿病性酮癥酸中毒，醫(yī)院一度下達病重通知書。醫(yī)生告知，小雅需要終身依賴外源性胰島素注射維持生命，且必須嚴格控制血糖以避免并發(fā)癥。

確診后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險合同條款中對“1型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下條件之一：（1）植入心臟起搏器治療心臟?。唬?）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小雅雖然確診1型糖尿病，但顯然不符合這些條件，因此“未達重疾標準”。

爭議焦點：并發(fā)癥條款是否構成無效的免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“1型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴重并發(fā)癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“確診+特定并發(fā)癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從醫(yī)學與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫(yī)學上的不可能性：我們向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權威醫(yī)學文獻，并咨詢了兒科內(nèi)分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發(fā)癥（如植入心臟起搏器、因壞疽切除腳趾）多見于中老年糖尿病患者，通常需要數(shù)十年病程才會出現(xiàn)。對于年僅4歲的小雅來說，這些并發(fā)癥在其年齡段不可能出現(xiàn)。將患兒幾乎不可能達到的條件作為理賠前提，實質(zhì)上等于將兒童1型糖尿病排除在保障范圍之外。
2. 免責條款的性質(zhì)認定：根據(jù)《保險法》第十七條，保險公司如果在合同里設置了免責條款，就必須在客戶簽約時特別提醒，并作出清楚的解釋說明。否則，這些免責條款就是無效的。保險合同已將“1型糖尿病”列為保障病種，在此基礎上又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實質(zhì)上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利，符合免責條款的特征。
3. 提示說明義務未履行：我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該并發(fā)癥條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向陳先生解釋這一條件的醫(yī)學含義及其對兒童患者的實際影響。根據(jù)法律規(guī)定，該免責條款對陳先生不發(fā)生法律效力。
4. 疾病的實質(zhì)嚴重性：小雅因1型糖尿病曾導致糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發(fā)癥，由醫(yī)生下達了病重通知書；確診后將終身依賴外源性胰島素注射，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當?shù)膰乐匦?，按照通常理解完全達到了重大疾病的程度。
5. 格式條款的不利解釋原則：根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。

法院審理與判決

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同對“1型糖尿病”附加的并發(fā)癥條件，屬于免除保險人責任的格式條款。保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

其次，小雅因患1型糖尿病曾導致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發(fā)癥，確診后將終身依賴外源性胰島素注射，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，該疾病具有相當?shù)膰乐匦?，按照通常理解完全達到了重大疾病的程度。

再次，根據(jù)《保險法》第十七條，保險公司如果在合同里設置了“免責條款”，就必須在客戶簽約時特別提醒，并作出清楚的解釋說明。否則，這些免責條款就是無效的。

綜上，法院判決保險公司向小雅支付重大疾病保險金30萬元。