抗凝開華法林，劑量怎么調？

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盡管有新型口服抗凝藥這類安全系數更高的抗凝后輩，經典的華法林依然是需要長期抗凝治療患者的常用藥物。

它可用于預防和治療深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）；預防和治療心房顫動（AF）和／或心臟瓣膜置換術后血栓栓塞并發癥；以及降低心肌梗死后死亡、復發和血栓栓塞事件（如卒中或體循環栓塞）的風險。

從藥理作用認識華法林[1-3]

凝血因子II、VII、IX、X需經過γ-羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林被認為是通過抑制維生素K環氧化物還原酶復合物的C1亞基來干擾凝血因子的合成，從而減少維生素K1環氧化物的再生。簡而言之：華法林可以通過抑制維生素K依賴性凝血因子，包括因子II、VII、IX和X以及抗凝血蛋白C和S的合成起抗凝作用。

為保證安全有效，必須做好監測

要保證華法林（點擊跳轉合理用藥專區）用藥的安全性和有效性，就必須做好監測。其抗凝強度采用了不同實驗室經實驗室敏感指數矯正后的國際標準化比值（INR）評價，最佳抗凝強度為INR 2-3，此時出血與栓塞風險最低。

與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異：中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3mg。建議中國人的初始劑量為1-3mg（國內華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達到目標范圍[4]。

住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2d。此后，根據INR結果的穩定性數天至1周監測1次，出院后可每4周監測1次；門診患者劑量穩定前應數天至每周監測1次，當INR穩定后，可以每4周監測1次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監測頻率直到INR再次穩定。

劑量調整需謹慎

治療過程中劑量調整應謹慎，因為頻繁調整劑量會使INR波動；華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調整劑量后注意加強監測。如INR一直穩定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調整劑量，酌情復查INR（可數天或1-2周）。

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參考資料：

[1]Product Information:WARFARIN SODIUM tab,et,Taro Pharmaceuticals U.S.A.,Inc.,Updated February 4,2021.

[2]Product Information:COUMADIN(R)oral tablets,intravenous injection,warfarin sodium oral tablets,intravenous injection.Bristol-Myers Squibb Company,Princeton,NJ,2017.

[3]Product Information:COUMADIN(R)oral tablets,intravenous injection powder for solution,warfarin sodium oral tablets,intravenous injection powder for solution.Bristol-Myers Squibb Company,Princeton,NJ,2015.

[4]中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志,2013,52(1):7.

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