35歲腦梗患者術后2月死亡，鑒定無因果關系，法院為何仍判醫院賠償？

患者牛先生（35歲）以言語不能、右側肢體無力1小時為代主訴至市醫院就診，入院診斷為：1.腦梗、腦梗死；2.腦動脈閉塞；3.高血壓病3級，極高危組。

當日18時43分，醫生向家屬告知了介入手術的不良反應、意外情況及并發癥后，家屬在《神經介入檢查同意書》上簽字。經行大腦病損切除術+顱骨去骨瓣減壓術+顱內壓監測術，預后差。后經治療效果不佳，且出現肝腎功能異常，臟器功能逐漸衰竭，多種血管活性藥物維持血壓，經家屬商榷姑息治療，患者于入院2月后宣布臨床死亡。

出院診斷為：左側大腦半球大面積腦梗死；肺部感染、呼吸衰竭、膈肌功能衰退；腦疝；顱內感染，腰大池引流；腦動脈閉塞等。未尸檢。

患者家屬認為市醫院診療行為存在過錯，起訴要求市醫院及保險公司賠償醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、精神撫慰金及鑒定費等共計20余萬元。

法院審理

醫療損害鑒定意見認為，患者入院3小時后開始行腦血管造影，提示左側大腦中動脈M1段以遠重度狹窄并血栓影，醫方選擇行靜脈溶栓橋接動脈拉栓取栓術治療，符合規范要求；患者術后出現腦梗死，處理正確。

醫方存在以下過錯行為：

1.病歷書寫不規范。病程記錄VTE首次評估和搶救記錄時間倒置，記錄不規范；搶救記錄內容記載邏輯不清，記錄不完整。

2.告知不充分。醫方對于患者病情的危重性，是否存在替代醫療方案，手術的醫療風險、并發癥以及術后預后差等，均沒有進行充分的告知，影響了患者家屬對于患者疾病嚴重性的認知及根據患者病情的嚴重性選擇后續治療方式。

患者死亡后未行尸體病理解剖，臨床分析符合急性腦梗死、腦水腫、腦疝及并發癥導致的呼吸循環衰竭死亡，其自身疾病是導致死亡的原因。醫方雖存在醫療過錯行為，但與患者死亡不存在因果關系。

一審法院認為，本案系侵害患者知情同意權責任糾紛。根據鑒定意見，市醫院醫療過錯行為侵犯了患方的知情同意權及選擇權，增加了患者因手術帶來的經濟額外支出，酌定其對此產生的各項損失承擔40%的賠償責任。

市醫院在保險公司處投保醫療責任保險，賠償限額為：累計責任限額4000000元；每次事故責任限額500000元；每人責任限額500000元；精神損害每人責任限額50000元。本次事故發生在保險期間內，各項賠償金額不超出保險合同約定的賠償限額，醫方承擔的賠償款項應由保險公司直接向患方進行支付。最終判決保險公司向患方支付保險賠償金共計9萬余元。

保險公司不服，提起上訴。其認為醫院的過錯與患者死亡無因果關系，醫院承擔的賠償責任并非基于診療過失造成的人身損害賠償，不屬于保險責任范圍。患者的治療是基于其自身疾病的必要治療，相關費用的產生是治療自身疾病的必然結果，與告知是否充分沒有直接因果關系。

二審法院認為，醫療過錯是醫方在提供診療服務過程中發生的，其性質屬于未能履行法定義務的執業過失。該過失雖然與患者的死亡后果沒有因果關系，但導致患方產生醫療過程中包括醫療費等經濟損失并造成嚴重精神損害，屬于保險條款中約定的人身損害。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

知情同意權作為患者在醫療活動中的核心權利，本質是尊重患者的人格尊嚴與自主決定權，排除醫療機構的強制診療行為。我國《民法典》對此作出了明確規定：

“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”

該規定是在繼承原《中華人民共和國侵權責任法》的基礎上，作了兩處關鍵性的修訂：

一是將“書面同意”修改為“明確同意”，表明立法者關注的焦點從形式上有無簽字，轉向了實質上患者是否真正理解并同意。簽字只是證明同意的初步證據，但并非不可推翻的最終證據。

二是將醫療風險、替代醫療方案等情況中的說明要求從“書面說明”改為“具體說明”，強化了告知內容的實質性要求。即醫方不能僅羅列格式化、模板化的風險條款，而必須結合患者的具體病情，對與該治療措施直接相關的特異性風險、發生率、嚴重程度以及可供選擇的替代方案進行有針對性的、通俗易懂的解釋。

該規定同時確立了知情同意權的兩層告知義務：

第一層為一般告知義務，即針對常規診療措施，醫務人員需向患者說明病情與基礎醫療措施；

第二層為特殊告知義務，針對手術、特殊檢查、特殊治療等高風險診療行為，醫務人員需履行全面、具體、充分的告知義務，涵蓋醫療風險、替代方案兩大核心內容，同時明確告知對象優先為患者本人，僅在患者無法知情時方可告知近親屬，且同意形式需為明確同意。這一規定摒棄了以往默示同意的模糊認知，強化了醫療機構的主動告知義務。

本案中，醫方針對左側大腦半球大面積腦梗死、高血壓病3級極高危組的危重患者，僅簽署《神經介入檢查同意書》，未充分告知病情的危重性、替代醫療方案、手術并發癥及術后極差的預后情況，導致患方對疾病嚴重性認知不足、喪失合理的治療選擇權，違反了上述法律法規確立的全面告知義務，被法院認定構成知情同意權侵權。

傳統民事侵權責任需滿足過錯、違法行為、損害后果、因果關系四大構成要件，而在醫療知情同意權侵權中，醫療過錯與患者核心人身損害（死亡、傷殘）的因果關系并非責任承擔的唯一前提，而是以醫務人員執業過失與患方經濟損失、精神損害的因果關系為核心認定依據。

患方的民事權益不僅包括生命權、身體權、健康權等物質性人身權益，還包括自主選擇權、知情了解權等精神性人身權益，同時涵蓋因過錯行為產生的醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費等財產權益，以及因侵權行為導致的精神損害撫慰金等非財產權益。

本案中，醫療損害鑒定意見明確患者自身疾病是導致死亡的原因，醫療機構的過錯與患者死亡不存在因果關系，但醫療機構存在告知不充分、病歷書寫不規范的執業過錯。該過錯直接導致患方基于錯誤的病情認知與康復期待，支出了大量醫療費用，同時因患者最終死亡、治療效果未達預期，給患者家屬造成了嚴重的精神痛苦。該財產損失與精神損害均系醫療機構執業過錯直接導致，因此，兩審法院均認定醫療機構應承擔賠償責任。

另外，醫療責任保險的核心承保標的，系醫療機構及其醫務人員在執業活動中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的經濟賠償責任。此處的執業過失并不局限于直接引發患者死亡、傷殘的診療技術過錯，而是全面覆蓋診療操作瑕疵、知情同意告知不當、病歷管理不規范、護理履職不到位等各類違反法定診療義務的醫療執業行為。

本案中，保險公司將保險責任范圍作狹義限縮解釋，僅認可因診療過失直接導致患者死亡、傷殘的人身損害賠償責任。該理解既不符合保險合同本意，也背離了醫療責任保險的制度初衷，故其相應上訴理由最終未被二審法院采納。

來源 | 醫法匯

編輯 | VOX

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