江蘇
案件快遞
2024年4月，李女士因左側甲狀腺乳頭狀癌在某醫院接受標準手術治療后痊愈出院。同年6月，李女士通過互聯網保險平臺投保某保險公司的“甲狀腺惡性腫瘤復發相關醫療保險”，保險責任包含20萬元甲狀腺惡性腫瘤復發疾病保險金及100萬元相應醫療費用保障，保險期間為一年。
2025年3月，李女士因身體不適復查，確診右側甲狀腺存在微小乳頭狀癌，遂再次接受手術治療。術后，李女士向保險公司申請理賠。
保險公司認為，李女士在投保前已存在“雙側甲狀腺結節樣病灶”，未如實履行健康告知義務，所以不符合投保條件，且李女士本次右側甲狀腺癌屬于“新發”而非條款約定的“首次復發”，因此拒絕理賠。
雙方協商未果，李女士訴至法院，要求保險公司支付保險理賠金20余萬元。
法院經審理查明，本案中的互聯網投保流程雖設有《健康告知》頁面，但未設置強制閱讀時間或對每一項告知內容進行重點提示與核實。保險公司作為專業機構及格式條款提供方，未能就該對合同訂立有重大影響的免責條款履行充分的提示與明確說明義務，應承擔不利后果。同時，在拒賠后直至保險期間屆滿，保險公司從未行使合同解除權，該權利因逾期未行使而消滅。
保險公司在案涉保險條款中對“首次復發”的定義專業且抽象，從普通消費者的通常理解和合理期待出發，李女士在投保后短期內，于對側甲狀腺再次確診同一種類的惡性腫瘤（乳頭狀癌），這完全符合一個投保“復發險”的消費者對于“疾病復發”的自然認知和投保目的。
根據民法典相關規定，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險公司未能證明，其在締約時已就該易引發爭議的專業概念向投保人進行了清晰無歧義的說明。因此，應作有利于被保險人的解釋，認定李女士的情形屬于保險責任范圍。
最終，法院支持了李女士的訴訟請求。
互聯網投保的便捷性不能以犧牲消費者知情權為代價。單純的“點擊通過”流程設計等缺乏確保投保人真正閱讀并理解關鍵條款的有效機制，很可能不被司法認可為已履行法定的提示說明義務。
在保險條款的專業性與消費者一般認知存在鴻溝時，保險產品，尤其是面向普通大眾的健康險，其條款解釋應貼近社會公眾的普遍認知。當保險條款中的專業術語（如本案中的“復發”）與公眾通常理解存在偏差時，若保險公司未對該術語作出特別提示和明確釋明，法院很可能優先保護消費者的合理投保期待，而非機械適用格式條款的字面含義。
法官提醒
保險公司作為專業金融機構，應當在投保流程中設置有效機制，如強制閱讀時長、關鍵條款突出顯示、重要內容問答確認等，確保投保人能夠充分了解健康告知、責任免除、核心術語定義等關鍵信息，這是互聯網保險合規經營的基本要求。
消費者投?；ヂ摼W保險時，應充分重視健康告知和保險條款的閱讀環節，切勿因流程便捷而草率操作。若對條款中的專業術語、責任范圍、免責情形等存在疑問，應及時通過平臺客服、投保顧問等渠道核實，必要時留存溝通記錄，避免因信息理解偏差影響后續理賠。若遭遇保險公司以合同中的晦澀條款為由不合理拒賠，可依據民法典、保險法等相關規定，通過協商、投訴或訴訟等方式維護自身合法權益。
法條鏈接
《中華人民共和國保險法》
第十六條訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》
第九條保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務，享有解除合同權利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
第十三條保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。
投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。
《中華人民共和國民法典》
第四百九十六條格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。
采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。
第四百九十八條對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。
來源：錫山法院
編輯：趙偉
審核：朱紅金
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