糖尿病患者圍術期麻醉管理：新型口服藥怎么用、怎么停？

引言

糖尿病與麻醉醫師密切相關，每5例手術患者中即有1例合并糖尿病，另有20%～60%的患者處于糖尿病前期或患有未確診的糖尿病。麻醉與手術的應激反應可破壞上述患者的葡萄糖穩態，通過升高反調節激素及炎性細胞因子導致高血糖，進而可能增加感染、傷口愈合延遲、住院時間延長及死亡風險。

新型口服降糖藥物，主要包括胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1 RAs）、鈉?葡萄糖協同轉運蛋白?2抑制劑（SGLT2i）及二肽基肽酶?4抑制劑（DPP4i），在2型糖尿病（T2DM）患者中應用普遍。因其獨特的作用機制、獲益及風險，上述藥物在圍術期管理中尤為重要。GLP?1 RAs可改善血糖控制、促進體重下降并降低心血管風險；SGLT2i兼具降糖、心血管及腎臟保護作用，且越來越多地用于心力衰竭及慢性腎臟病患者（即使不伴T2DM）。

目前大量研究聚焦于上述藥物的新治療適應證、安全性問題及圍術期管理策略。本綜述旨在結合最新證據，總結并討論當前指南中關于糖尿病患者最佳圍術期管理的建議。

一般管理原則

總體而言，指南建議糖尿病患者應在術前3個月內檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），若HbA1c > 8%，應推遲擇期手術。急診或時間敏感性手術不應延遲，重點在于優化圍術期血糖控制。血糖水平 > 180 mg/dl時應予胰島素治療。

口服降糖藥物

新型降糖藥物在2型糖尿病及肥胖癥治療領域的應用日益廣泛，這凸顯了掌握其藥理學特征、治療獲益、潛在不良反應及其圍術期特殊考量（涉及麻醉與外科管理）的重要性。本綜述主要部分將詳細闡述使用胰島素、二甲雙胍、GLP?1 RAs、SGLT2i或DPP4i患者的圍術期建議及最新證據，具體藥物列于表1，指南建議總結于表2。

表1. 用于治療2型糖尿病的常用口服降糖藥物

表2. 口服降糖藥物圍術期管理指南推薦

胰島素

美國糖尿病協會在其2025年《糖尿病醫療護理標準》中提供了圍術期胰島素劑量的具體指導，總結如下：術前胰島素調整通常包括將中效胰島素劑量減少50%，長效基礎胰島素類似物減少20%～25%，或根據糖尿病類型及臨床判斷調整胰島素泵的基礎輸注率。術前晚將基礎胰島素減少25%似乎可改善圍術期血糖控制并降低低血糖風險。

二甲雙胍

二甲雙胍通過抑制甘油?3?磷酸脫氫酶活性，抑制肝糖原分解及糖異生。此外，有研究提出其可減少腸道葡萄糖吸收并增強外周組織胰島素敏感性。

根據2024年美國心臟協會圍術期管理指南，圍術期繼續使用二甲雙胍以維持血糖控制是合理的。既往建議停用二甲雙胍主要基于圍術期生理應激可能增加乳酸性酸中毒風險的擔憂。然而，包括一項2013年在丹麥進行的、納入超過10 000例因乳酸性酸中毒住院的T2DM患者的病例對照研究在內的更多最新數據表明，使用二甲雙胍與乳酸性酸中毒風險增加無關[校正后比值比（OR）= 0.79，95%置信區間（CI）：0.54～1.17]。

葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高糖素樣肽?1受體激動劑

腸道激素GLP?1及葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）在營養物質攝入后分泌，主要參與T2DM患者通常失調的三個過程：第一，增強葡萄糖依賴性胰島素分泌并抑制胰高糖素分泌；第二，延緩胃排空；第三，通過結合中樞神經系統受體增加飽腹感。靶向GLP?1受體的藥物于2005年首次引入（艾塞那肽），可在不增加低血糖風險的情況下改善血糖控制。GLP?1 RAs可獨立于降糖作用減少主要不良心血管事件，現已獲批用于肥胖癥治療，并被推薦為高心血管風險T2DM患者的一線治療藥物。近年來，同時靶向GLP?1及GIP受體的藥物日益普及，因為雙激動劑具有協同及相加效應。臨床試驗顯示，與單獨使用GLP?1 RAs相比，GLP?1/GIP雙受體激動劑替西帕肽在血糖控制、體重下降、血壓及血脂譜改善方面具有更優療效。

在圍術期，因胃排空延遲可能增加圍術期誤吸及后續肺炎風險而引發擔憂，病例報告及觀察性研究支持這一觀點。因此，在2023年首版推薦中，美國麻醉醫師協會建議術前停用短效GLP?1 RAs 24 h，停用長效藥物7 d，但該建議因缺乏證據而受到批評。目前，大多數國際指南建議圍術期繼續使用GLP?1 RAs，因為即使停藥5個半衰期（即數周）亦未能明確降低圍術期誤吸風險，而中斷治療可能損害糖尿病或肥胖患者的血糖控制及代謝穩定性。所有指南均建議，在可能的情況下，結合提示胃內容物殘留的臨床癥狀（如嚴重惡心、嘔吐或無法耐受經口進食），使用胃部超聲進行個體化風險分層。GLP?1/GIP雙受體激動劑的風險特征似乎相似，但大多數指南尚未單獨對其進行闡述（表2）。

然而，胃內容物殘留與不良結局風險增加之間的確切關聯仍有待證實。2025年一項納入超過185 000例患者及471例肺誤吸事件的薈萃分析發現，盡管在遵循禁食建議的情況下胃內容物殘留增加（OR = 5.96，95% CI：3.96～8.98），但GLP?1 RA暴露與圍術期肺誤吸之間并無統計學顯著關聯（OR = 1.04，95% CI：0.87～1.25）。此外，在一項納入592 778例T2DM患者的傾向評分匹配隊列研究中，術前90 d內使用GLP?1 RA與較低的肺誤吸診斷風險相關[使用GLP?1 RA組：24/296 389（0.01%）發生誤吸事件，未使用組：78/296 389（0.03%）；相對危險度（RR）= 0.31，95% CI：0.20～0.49]。然而，該回顧性研究未能獲取術前停藥或不同禁食方案的信息，可能影響結果解讀。此外，作者在二次分析中報告，使用GLP?1 RA的患者其死亡率、術后急性腎損傷及主要不良心血管事件風險均較低。

總之，雖然使用GIP/GLP?1 RAs的患者常出現胃內容物殘留，但其對肺誤吸風險的臨床意義仍不明確。采取個體化風險評估（包括延長禁食時間及胃部超聲檢查），而非常規停用GIP/GLP?1 RAs，似乎是合理的。

鈉?葡萄糖協同轉運蛋白?2抑制劑

SGLT2是一種位于腎臟近曲小管的蛋白質，主動重吸收約90%的濾過葡萄糖。選擇性抑制SGLT2可導致每日尿中排泄約50～80 g葡萄糖（健康人為1 g）。卡格列凈是2013年首個獲美國食品藥品監督管理局批準用于治療T2DM的SGLT2i。隨后，在大型試驗發表后，該藥獲批用于治療心力衰竭。

在圍術期，使用SGLT2i的主要擔憂是血糖正常性（糖尿病）酮癥酸中毒（eDKA）風險增加，多個病例報告對此進行了描述。因此，大多數國際指南建議術前3～4 d停用SGLT2i，并在恢復正常飲食后重新啟用（表2）。

然而，根據近期文獻，需在eDKA風險與SGLT2i在血糖控制及不良結局方面的個體獲益之間進行權衡，上述建議是否適用于所有情況尚不明確。為此，應考慮來自美國的四項大型回顧性隊列研究及一項來自荷蘭的隨機初步研究。

Tenge等人的首項回顧性研究納入某學術醫院接受手術的1 383例SGLT2i使用者。術前14 d使用SGLT2i與術后并發癥、30 d內再入院或死亡無關[復合結局的平均處理效應（ATE）= 1.73%，95% CI：-3.77%～0.31%]，而單獨死亡風險降低（ATE = -1.12%，95% CI：-1.90%～-0.35%）。Tallarico等人的多中心回顧性分析評估了術前至少使用SGLT2i 3個月的患者術后eDKA風險（根據實際實驗室結果識別，而非診斷代碼）、急性腎損傷發生率及30 d死亡風險。結果顯示，SGLT2i使用與術后eDKA風險增加11%相關（SGLT2i使用者：2 210/7 439，29.7% vs. 對照組：9 255/33 489，27.6%；OR = 1.11，95% CI：1.05～1.17），但術后急性腎損傷及30 d死亡風險分別降低30%及31%（OR = 0.69，95% CI：0.62～0.78；OR = 0.70，95% CI：0.55～0.88）。第三項也是迄今最大的基于美國醫院登記處的研究（Wu等人）報告，在98 118對傾向評分匹配的T2DM患者中，術前90 d內使用SGLT2i與較低的30 d全因死亡率（RR = 0.61，95% CI：0.55～0.67）、較低的急性腎損傷風險（RR = 0.71，95% CI：0.69～0.74）及較低的eDKA風險（RR = 0.31，95% CI：0.18～0.54）相關。

然而，上述三項研究均未明確患者術前是否已停用SGLT2i，這是結果解讀的重要局限性。

在Dixit等人的最后一項大型回顧性分析中，僅納入接受急診手術的T2DM患者（這類患者很可能術前未暫停SGLT2i）。結果顯示，SGLT2i使用與術后14 d eDKA（根據診斷代碼識別）無關（SGLT2i使用者：127/2 607，4.9% vs. 對照組：1 115/32 064，3.5%；ATE = 0.2%，95% CI：-1.7%～2.2%）。

與當前指南建議相反，荷蘭進行的一項前瞻性隨機初步研究（在主要MERCURI?2試驗之前）假設，在術前未使用SGLT2i的患者中圍術期啟用SGLT2i可能降低術后急性腎損傷風險。共55例接受擇期心臟手術的患者被隨機分配至術前3 d至術后2 d服用10 mg恩格列凈組或標準治療組。Snell等人的首個亞組研究發現，服用SGLT2i的患者液體正平衡較少（平均差 = -1 217 ml，95% CI：-2 373 ml至-61 ml），且無需更多利尿劑或血管加壓藥，兩組心率和血壓相當。在初步研究中，恩格列凈組急性腎損傷發生率顯著低于標準治療組（5/25，20% vs. 20/30，66.7%）。未觀察到酮癥酸中毒。

總之，eDKA是SGLT2i固有的風險，但應謹慎地與其有益效應相平衡，需要采取個體化的圍術期管理。

二肽基肽酶?4抑制劑

DPP4是一種通過裂解二肽參與GLP?1代謝的酶。阻斷DPP4可導致GLP?1水平升高。然而，在實踐中，DPP4i的作用與GIP/GLP?1 RAs有顯著差異。DPP4i是降糖藥物，對主要心血管結局無影響，自2006年起獲批用于治療T2DM，常在二甲雙胍有禁忌時使用。DPP4i的不良反應不常見，低血糖事件極為罕見，但針對服用DPP4i患者的具體指南建議尚缺如。

新證據表明，DPP4i可能調節圍術期免疫及血管反應，因為DPP4蛋白亦稱為CD26，是一種參與T細胞調節的蛋白。在Hellenthal等人進行的一項結合心臟手術患者及小鼠膿毒癥模型的轉化研究中，使用西格列汀抑制DPP4可調節免疫反應，減少內皮活化，并改善血管及器官結局。因此，術前DPP4抑制可能減輕血管麻痹、改善毛細血管穩定性并增強器官保護。上述發現尚需在臨床實踐中進一步驗證。

口服降糖藥物的聯合應用

在GRADE試驗中，近期評估了隨機接受新型口服降糖藥與二甲雙胍聯合治療患者的體重下降及其相關的認知功能變化。在二甲雙胍基礎上加用胰島素、磺脲類藥物、GLP?1 RA利拉魯肽或DPP4i西格列汀，各組間認知功能表現無差異。然而，較高的長期HbA1c水平與較差的認知功能相關，凸顯了持續血糖控制對大腦健康的重要性。在該GRADE隊列中，雖然使用GLP?1 RA及DPP4i的患者在治療第一年均可實現約3 kg的初始體重下降，但根據Wexler等人的二次分析，使用胰島素或磺脲類藥物治療的患者在第一年平均體重增加0.5～1.0 kg。體重增加的患者更常出現HbA1c > 7.5%，進而與心血管結局及急性腎損傷風險增加相關（體重每增加1 kg的風險比：心血管結局為1.03，95% CI：1.01～1.05；急性腎損傷為1.03，95% CI：1.01～1.06），凸顯了長期血糖及體重控制的重要性，且這種重要性獨立于降糖藥物的選擇。

結論

本綜述表明，糖尿病患者的圍術期管理是一個高度相關且目前正經歷重大進展的議題。口服降糖藥物處方量日益增加，每位圍術期醫師都應熟悉其藥理作用及潛在不良反應。這些藥物的有益效果與其在圍術期環境中的不良效應之間的反差構成了特殊挑戰。本綜述強調，即使是當前的指南也可能迅速過時，這凸顯了持續的科學關注及基于新證據定期更新的必要性。就具體藥物而言，圍術期醫師應為每位患者權衡：如何在其合并癥及圍術期風險的背景下，最大化藥物的有益效果，同時盡可能降低已知不良反應的風險。因此，口服降糖藥物可以成為實踐圍術期醫學的范例：個體化、循證化、并持續接受再評估，最終目標是盡可能安全有效地引導患者度過圍術期。

出處：浪子麻公眾號