指南與共識 | 心房顫動脈沖場消融手術麻醉管理中國專家共識(2025版)

文章來源：中國醫師協會麻醉學醫師分會. 心房顫動脈沖場消融手術麻醉管理中國專家共識(2025版)[J]. 中華麻醉學雜志,2026,46(2)：146-158. DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20251229-00204.

摘要

心房顫動是最常見的心律失常，導致巨大的疾病負擔。脈沖場消融作為新興的心房顫動消融技術，具有組織特異性高、對鄰近組織損傷小、手術效率高和學習曲線短等優勢，在全球得以快速發展，但高頻、高壓脈沖電流在發揮消融作用的同時也會刺激周圍的組織，使患者產生明顯的疼痛、咳嗽甚至肌肉顫動，通常需要在全身麻醉或深度鎮靜下進行手術。為促進心房顫動脈沖場消融手術麻醉管理的規范化，中國醫師協會麻醉學醫師分會組織領域內相關專家，采用衛生系統中證據推薦意見的分級評估、制訂與評價系統，運用德爾菲法，基于目前證據及臨床實踐經驗，就脈沖場消融治療心房顫動的麻醉管理相關策略提出推薦意見。

關鍵詞：心房顫動; 麻醉; 脈沖場消融; 專家共識

心房顫動是最常見的心律失常，2022年我國報道的心房顫動發病率為1.6% [ 1 ]，其常見并發癥包括腦卒中、血栓栓塞及心力衰竭，是心血管事件和患者死亡的獨立危險因素，導致巨大的疾病負擔 [ 2 ]。導管消融是目前治療心房顫動最為有效的節律控制策略，在恢復竇性節律方面顯著優于藥物治療。導管消融的基石和核心目標是實現肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)，即在肺靜脈與左心房交界的前庭區域進行環狀消融，實現心房肌的透壁性損傷，將觸發或維持心房顫動異常電活動的肺靜脈區域與左心房之間進行電學上的阻滯 [ 3 ]。脈沖場消融(pulsed field ablation，PFA)是新興的非熱消融技術，通過短時高強度的脈沖電流作用于心肌細胞，使心肌細胞膜發生不可逆電穿孔，導致細胞凋亡。PFA的核心優勢是組織特異性，對食管、血管、神經等鄰近組織損傷極小，且消融效果不劣于傳統方式 [ 4 ]。

在我國，傳統射頻或冷凍球囊消融手術通常是在術者指導護士給藥的清醒鎮靜下進行，較少需要麻醉醫師參與管理 [ 5 ] 。但PFA產生的高頻、高壓脈沖電流在造成心肌細胞損傷的同時也會刺激心臟周圍的組織、神經及骨骼肌，使患者產生明顯的疼痛、刺激性咳嗽及不自主的膈肌和胸部骨骼肌收縮 [ 6 ] ，清醒鎮靜通常無法滿足手術需要 [ 7 , 8 ] ，需要在全身麻醉或深度鎮靜下進行手術 [ 9 ] ，麻醉醫師需要參與圍手術期管理。而國內麻醉醫師較少參與電生理手術室的麻醉工作，同時因PFA為新興的心房顫動治療方式，相關麻醉管理經驗較為欠缺。為此，中國醫師協會麻醉學醫師分會成立"心房顫動脈沖場消融術麻醉管理中國專家共識"工作組，基于目前相關證據及臨床實踐經驗，為PFA治療心房顫動的麻醉管理措施做出推薦，供相關專業醫護人員參考。

一、共識制訂過程

本共識制訂基于2022年中華醫學會發布的《制訂/修訂臨床診療指南的指導原則》 [ 10 ]，由中國醫師協會麻醉學醫師分會發起，組織領域內相關專家(心血管病學專家3名、麻醉學專家24名、統計學專家1名)參與制訂。

臨床問題的遴選和確定：通過查閱相關的指南、專家共識、論文、綜述并參考業內專家的臨床工作經驗，針對PFA治療心房顫動的圍手術期管理策略初步擬定了20個臨床問題，以在線問卷的形式進行了調研。收集匯總了28名專家的反饋意見，最終遴選出涉及六大方面的16個臨床問題。

證據檢索：針對遴選出的臨床問題進行文獻檢索與篩選評價，檢索數據庫包括Medline、Embase、CENTRAL及中國生物醫學文獻服務系統，檢索截止日期為2025年11月。中文檢索詞包括：心房顫動、消融、脈沖場消融、肺靜脈隔離、鎮靜、麻醉、麻醉監測管理、診療性操作的鎮靜鎮痛、電生理手術室、手術室外麻醉；英文檢索詞包括：atrial fibrillation、ablation、pulsed field ablation(PFA)、pulmonary vein isolation(PVI)、sedation、anesthesia、monitored anesthesia care(MAC)、procedural sedation and analgesia(PSA)、electrophysiology laboratory(EP lab)、non-operating room anesthesia(NORA)。依據牛津分級標準對文獻質量進行初級評價，提取相關證據。

共識推薦意見的形成：本共識采用衛生系統中證據推薦意見分級、制訂與評價(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)系統(http：//www.gradeworkinggroup.org)對推薦意見進行系統評價(見 表1 )。運用德爾菲法，以會議和線上投票方式征詢參與本共識制訂的專家組成員意見，進行了2次會議討論和2輪匿名投票表決。若條目最終超過80%的同意率，批準納入共識的撰寫范圍，否則根據專家意見修改后進行第二輪投票。對于投票通過的意見撰寫成文，經專家組審閱并修改后定稿。

表1GRADE證據質量與推薦強度分級

注：GRADE為推薦意見分級、制訂與評價

二、心房顫動PFA手術介紹

(一)PFA技術原理與核心優勢

PFA是一種基于不可逆電穿孔機制的非熱能物理消融技術，其核心原理是通過消融導管頭端兩個電極之間釋放高強度(通常1 800~2 000 V)、極短時程(ns至ms)的高壓電脈沖，在目標心肌組織周圍形成高壓電場，瞬間干擾心肌細胞內外離子的穩態，導致細胞膜脂質雙分子層形成納米級孔隙，細胞膜滲透性增加，細胞內外正常的離子梯度受到破壞，受影響的心肌細胞發生程序性凋亡，達到精準損毀病灶組織的目的 [ 11 ]。

PFA最核心的優勢在于心肌組織選擇性，可最大程度地避免對鄰近食管、膈神經、冠狀動脈等重要結構的損傷，從而避免了心房食管瘺、膈神經麻痹、冠狀動脈閉塞等傳統溫度能量消融相關的嚴重并發癥 [ 12 ]。PFA過程中產熱極少，避免了傳統射頻消融過度加熱的風險，因此心包填塞和導管表面碳化焦痂發生率較低。PFA手術成功率與射頻或冷凍消融相仿。多項大規模臨床研究證實，PFA不僅能實現接近100%的PVI即刻成功率，并在中長期隨訪中維持80%左右的臨床成功率，同時將嚴重并發癥發生率控制在極低水平 [ 4 , 7 , 9 ]。PFA技術采用多電極放電，單次脈沖消融僅需數秒，數次放電即可隔離肺靜脈。學習時間短、接觸依賴性不高及消融速度快等特點使PFA技術受到青睞。歐洲一項調查顯示，自PFA技術引入臨床6個月后，有51.5%的電生理醫師從射頻或冷凍球囊消融轉向使用PFA [ 13 ]。

(二)心房顫動PFA手術的適應證與禁忌證

心房顫動PFA手術的適應證與射頻消融或冷凍消融一致，包括陣發性心房顫動和持續性心房顫動。對于抗心律失常藥治療無效或無法耐受的陣發性或持續性心房顫動患者、癥狀性陣發性心房顫動患者以及心房顫動合并射血分數降低的心力衰竭患者，指南已將導管消融作為I類推薦 [ 2 ]。

禁忌證主要包括存在左心耳血栓、術中或術后不能接受抗凝治療、對鎮靜藥過敏或不能耐受、房間隔缺損封堵術后及左房永久植入金屬物的患者 [ 14 ]。

推薦意見1：參與心房顫動PFA手術和麻醉的醫護人員應該了解手術的技術原理，熟悉手術簡單過程及手術不同階段對麻醉的需求，掌握心房顫動PFA手術的適應證與禁忌證。(推薦強度：強，證據等級：高)

三、硬件及人員配置

(一)麻醉硬件配置

PFA通常在電生理手術室進行，場所內應配備麻醉機、多功能監護儀、微量泵(建議具備靶控輸注功能)、藥車、搶救設備、氧源、電源和吸引器等。若使用吸入麻醉藥，需考慮麻醉廢氣排放系統出口與導管室內負壓出口是否適配。麻醉機、監護儀和藥車須根據已安置好的影像學及其他設備擺放，并確定是否需要使用呼吸回路及靜脈通路的延長管。在麻醉誘導后、消毒鋪巾前，應確定所有通路和管道不妨礙數字減影血管造影機器C型臂的移動。如麻醉醫護人員難以接近麻醉機、監護儀或患者，房間的布局應方便直接觀察或視頻監控查看患者和麻醉設備。此外，建議在非操作區域配備困難氣道急救車、血氣分析儀及麻醉后吸氧、監護區域 [ 15 , 16 ]。

麻醉醫護人員在術中可能暴露于電離輻射，應配備0.5 mm鉛當量鉛衣、甲狀腺防護及護目鏡。每6個月檢測鉛衣是否有裂縫及泄漏，經常有輻射暴露風險的人員應佩戴放射量測定器以監測累積暴露 [ 17 ]。

(二)人員配置與分工

除完善的電生理醫師、技師團隊外，每臺手術建議配備1名擁有高級生命支持認證的護士，需掌握心肺復蘇、除顫及氣道保護技能 [ 18 ]。每臺手術應由1名接受過心血管手術麻醉專科培訓的麻醉科主治醫師負責，配備1名通過第一階段住院醫師規范化培訓的住院醫師或高年資麻醉護士，以便在緊急情況下提供有效輔助 [ 19 ]。參與PFA手術的麻醉醫護人員需熟悉電生理操作對循環的影響 [ 20 ]，建議配備熟悉電生理手術室環境的固定麻醉團隊以提升協作效率，同時避免因環境陌生導致應急處理延遲 [ 21 ]。電生理團隊與麻醉團隊應在術前討論麻醉計劃，包括麻醉方案、患者體位、成像操作的要求以及麻醉蘇醒策略，并建議引入三方核查機制以避免差錯 [ 20 ]。

(三)手術并發癥應急準備

PFA手術有發生嚴重并發癥的可能(如心臟穿孔致心包壓塞、股靜脈撕裂致大出血等)，應明確是否具備心外科及體外循環提供緊急支持的能力，并制訂緊急情況應對計劃 [ 22 ]。電生理、麻醉團隊應與心臟外科、血管外科團隊提前協調，確定救援團隊的主要負責人，并明確快速召集應急團隊的方式。例如，若在消融過程中發生心臟壓塞且須緊急手術治療，主管麻醉醫師需指示導管室醫護人員聯系心臟外科醫師、麻醉醫師和手術室護士以準備緊急心臟手術，同時為患者實施全身麻醉、確保氣道安全、維持血流動力學穩定，并將患者轉運至手術室。

推薦意見2：在電生理手術室內行心房顫動PFA手術的麻醉，應該具備心血管手術麻醉所需的基本設施和要求。(推薦強度：GPS)

推薦意見3：PFA手術的麻醉應由接受過心血管麻醉專科培訓的主治醫師負責，麻醉醫師應熟悉PFA基本原理、手術流程及相關并發癥，并具備應急處理能力。(推薦強度：弱，證據等級：中)

四、麻醉前評估與準備

(一)心血管系統

心房顫動患者最常見的合并癥包括高血壓(39.7%)、冠心病(22.7%)、糖尿病(17.8%)、高脂血癥(16.8%)、慢性心力衰竭(15.1%)、肥胖(11.3%)、卒中(9.6%)及瓣膜性心臟病(5.3%) [ 1 ]。術前應訪視患者了解是否合并相關心血管疾病及治療情況。評估患者左、右心室功能狀況及容量負荷，確定術中血流動力學維持目標。確認心房顫動類型，持續性心房顫動消融時間可能更久。評估基線血壓，以確定是否需要進行高級血流動力學監測及可能的支持治療。若計劃進行動脈穿刺，需了解外周血管疾病病史及既往干預治療情況 [ 23 ]。

經胸超聲心動圖可提供心室功能信息，幫助麻醉醫師確定監測級別、麻醉方式并制訂術中血流動力學不穩定時的處理方案 [ 24 ]。左房血栓是心房顫動消融的禁忌證，若懷疑心房血栓，可在消融術前24 h內行經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查，也可在全身麻醉后消融術前插入TEE探頭探查血栓。若患者為竇性心律、堅持口服抗凝藥已達足夠療程，且左心室收縮功能正常，則心房血栓的風險很低，可不行TEE檢查。延遲增強心臟CT可作為替代篩查手段，對左房血栓的檢出靈敏度與TEE相當 [ 25 ]。

(二)呼吸系統

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是心房顫動的可逆危險因素，心房顫動患者OSA患病率高達50%。應了解OSA病史及嚴重程度，是否已接受持續氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療。STOP-Bang問卷是篩查患者OSA風險最有效的工具，問卷評分越高罹患中重度OSA的可能性越大，評分≥3分為OSA高危人群。此類患者氣道通暢性下降，可導致面罩通氣和氣管插管困難，術前應進行充分氣道評估，并制訂個體化氣道管理方案 [ 26 ]。心房顫動患者還常合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)， OSA及COPD病史和嚴重程度可能影響麻醉方式的選擇。

(三)泌尿系統

PFA手術術中可能需要注射造影劑，對于術前腎功能不全的患者應格外注意預防碘造影劑誘導的急性腎損傷。預防措施包括控制造影劑用量、圍手術期水化治療、避免其他腎損傷藥物。術前腎功能明顯減退者也可改用無需造影的影像學檢查 [ 27 ]。

(四)神經系統

心房顫動是卒中的高危因素，如患者術前已有卒中病史，應詳細記錄相關后遺癥情況以便在消融術后進行對比，觀察是否出現新發的卒中。

(五)術前禁食

2023年美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)指南指出，對于無誤吸風險的健康擇期手術患者，高脂難消化食物的禁食時間為8 h，易消化固體食物為6 h，術前2 h可飲用最多400 ml含碳水化合物的清液。但以上策略不適用于下列高誤吸風險人群：食管疾病、胃輕癱、糖尿病、使用阿片類藥物、使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA)、腸梗阻/急性腹腔疾病、重度肥胖患者 [ 28 , 29 ]。對于高風險患者，術前建議行胃部超聲檢查，并考慮快速序貫誘導或延遲手術。對于使用GLP-1RA的患者，處理原則見下節。

(六)內科治療藥物的圍手術期管理策略

心房顫動患者術前常服用抗心律失常藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑、抗凝/抗栓等內科治療藥物。術前需權衡這些藥物繼續使用或停用的利弊，并依據現有的證據與指南進行取舍，具體內容見 表2 。對于服用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑的患者，圍手術期易發生血糖正常型酮癥酸中毒，尤其在手術、感染和脫水等情況下。

表2心房顫動患者常用內科藥物圍手術期管理策略

如果術前時間允許，建議停用GLP-1RA三個半衰期 [ 33 ]。麻醉醫師應重點關注以下高風險人群：①術前未停用GLP-1RA三個半衰期者；②最近開始服用該藥物或增加劑量者；③有惡心、嘔吐或腹脹等癥狀者。對于未停藥者，如果沒有明顯胃腸道癥狀，建議術前禁食固體24 h，禁食含高碳水化合物的透明液體(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有嚴重惡心、嘔吐及無法耐受口服攝入等明顯胃腸道癥狀，建議推遲擇期手術并尋求飲食和藥物調整 [ 34 ]。對于未停用GLP-1RA治療的患者，麻醉前進行床旁胃部超聲檢查可幫助識別誤吸高危患者。對于手術當天判斷為反流誤吸風險增高的患者，可以考慮選擇合適的PFA設備在清醒鎮靜下手術或者采用快速序貫誘導氣管插管全身麻醉，也可推遲擇期手術至滿足禁飲禁食時間 [ 33 ]。

推薦意見4：麻醉前應了解患者的合并癥以及相關治療情況，對于伴有肥胖、OSA的患者，應進行充分的氣道評估并制訂氣道管理預案。(推薦強度：強，證據等級：高)

推薦意見5：參與PFA手術管理的醫護團隊應了解術前內科治療藥物的停用原則，并了解這些藥物對循環、內環境及術中血栓/出血風險的影響。(推薦強度：強，證據等級：中)

推薦意見6：對于接受全身麻醉或深度鎮靜的患者，應遵循ASA術前禁食指南。對于無誤吸風險的擇期手術患者，高脂難消化食物禁食8 h，易消化固體食物禁食6 h，禁飲清質液體2 h。(推薦強度：強，證據等級：高)

推薦意見7：對于使用GLP-1RA治療且術前未停藥的患者，如患者無明顯胃腸道癥狀，建議麻醉前禁食固體食物24 h，禁飲含高碳水化合物的透明液體(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有明顯胃腸道癥狀，建議推遲擇期手術并尋求飲食和藥物調整。(推薦強度：弱，證據等級：低)

五、 麻醉方案

(一)心房顫動消融手術麻醉現狀

在PFA應用于臨床之前，全球各中心心房顫動消融的麻醉方式存在很大差異。2019年的全球數據顯示，最常用的鎮靜方式為全身麻醉(40.5%)，其次是清醒鎮靜(32.0%)和深度鎮靜(27.5%)。而在中國，清醒鎮靜為主要鎮靜方式，北美則主要選擇全身麻醉 [ 5 ]。有研究表明，與清醒鎮靜相比，全身麻醉可減少心臟擺動、提高消融導管穩定性，并可能降低心房顫動復發率 [ 35 ]。

首個PFA心房顫動消融的臨床研究采用深度鎮靜完成手術 [ 7 ]。后續研究顯示，PFA術中單位時間鎮靜藥需求明顯高于冷凍球囊消融和熱消融 [ 36 , 37 ]。目前使用最廣泛的Farapulse系統在不同研究中麻醉方式占比不同：歐洲數個真實世界研究顯示，深度鎮靜占比53.1%~82.1%，全身麻醉占比17.8%~46.9% [ 9 , 38 ]；而英國和美國的研究中全身麻醉占比顯著更高，分別達93.7%和97.2% [ 39 , 40 ]。其他PFA系統也多在全身麻醉或深度鎮靜下進行，僅少數研究采用清醒鎮靜或局部麻醉。

總體而言，PFA麻醉方式受地區醫療習慣、設備特性及麻醉資源影響。雖然歐洲一些中心選擇實施深度鎮靜，但全身麻醉仍被廣泛采用以確保患者安全、舒適與導管穩定，麻醉醫師的參與在深度鎮靜中通常是必要的。目前尚無明確證據表明不同麻醉方式對PFA治療房顫的遠期預后有影響。

(二)不同麻醉方式的優缺點(表3)

表3不同麻醉方式特點和優缺點的對比

注：OSA為阻塞性睡眠呼吸暫停，BMI為身體質量指數，LVEF為左心室射血分數，PACU為麻醉后監測治療室，TEE為經食管超聲心動圖，ASA為美國麻醉醫師學會，PFA為脈沖場消融

PFA手術麻醉方式的選擇，需要綜合考慮患者因素、手術因素、術者因素以及醫療中心的具體情況。

1．患者因素

鎮靜藥會進一步抑制咽喉部肌肉張力，導致上氣道梗阻風險明顯升高 [ 41 ]。在PFA的臨床研究中，在采用深度鎮靜的方案前均排除了重度肥胖、OSA的患者 [ 42 , 43 ]。這些患者可能更適合建立人工氣道的全身麻醉，或者情況允許可采用清醒鎮靜。對于高齡、晚期慢性肺病、肺高壓、營養不良、嚴重肝臟或腎臟疾病的患者，鎮靜藥和鎮痛藥敏感性可能增加 [ 44 ]。如患者存在以下情況也應慎重選擇深度鎮靜：紐約心臟協會心功能分級Ⅲ-Ⅳ級、嚴重心衰(左心室射血分數<35%)、嚴重瓣膜病、ASA分級≥Ⅳ級、困難氣道(Mallampati分級Ⅲ-Ⅳ級) [ 45 ]、胃排空延遲、COPD、嚴重焦慮 [ 46 ]。

2．手術因素

陣發性心房顫動可能僅需要進行PVI，消融時間相對較短。而持續性心房顫動則可能同時進行其他部位消融(左房后壁、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、冠狀靜脈竇、左心耳)，手術時間較長 [ 47 , 48 ]，在全身麻醉下手術更為合理。不同PFA設備峰值電壓、電場強度和脈沖持續時間不同，也是影響麻醉方式選擇的重要因素。此外，如術中需要使用TEE排除血栓或輔助房間隔穿刺，也建議采用全身麻醉 [ 21 ]。

3．術者因素

術者對當前PFA產品的熟悉程度以及對患者制動的要求也影響了麻醉方式的選擇。

4．醫療中心情況

應配備完善的麻醉醫師團隊及相關設備，建立完整的麻醉及蘇醒流程，確認心外科備份及體外循環支持的能力并制訂應急流程。

推薦意見8：團隊應熟知PFA手術不同麻醉方式的特點及優缺點，并根據患者情況、手術設備、術者需求以及醫療中心的具體條件，個體化決定麻醉方式，保證患者安全以及手術的順利實施。(推薦強度：強，證據等級：高)

(三)術中監測

對于所有接受全身麻醉或深度鎮靜的患者，ASA標準監測(心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓)是必備的，呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，P ETCO 2)監測有助于盡早發現呼吸暫停和氣道梗阻并降低低氧事件發生率，也應常規進行監測 [ 49 ]。

存在以下情況時建議使用有創動脈壓監測：LVEF低、心房顫動伴快速心室率、心力衰竭等易發生血流動力學不穩定的情況；有冠心病史且需在二尖瓣峽部或三尖瓣峽部消融。

采用腦電雙頻指數等指標可監測鎮靜深度，尤其是采用丙泊酚的深度鎮靜和全憑靜脈麻醉，通過腦電監測能更好地判斷鎮靜深度、優化用藥量并降低患者術后譫妄的風險 [ 50 ]。

術中需進行凝血功能監測，房間隔穿刺后使用肝素維持活化凝血時間(activated clotting time, ACT)>300 s，此后每15~30 min復查ACT并根據監測結果補充肝素，避免血栓形成 [ 51 ]。

推薦意見9：術中監測是保證患者安全的重要保障，應采用ASA標準監測(心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓)，并進行P ETCO 2和鎮靜深度監測，循環易波動的患者應進行有創動脈血壓監測。(推薦強度：弱，證據等級：中)

(四)全身麻醉的實施

1．全身麻醉的藥物選擇

心房顫動PFA手術通常在1 h內完成，建議使用快速起效且作用時間可控的麻醉藥(如丙泊酚、瑞馬唑侖或環泊酚)，結合短效阿片類藥物(瑞芬太尼、阿芬太尼)。以丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉可減少術后惡心嘔吐發生率，同時對于老年患者可減輕術后譫妄發生。建議靶控輸注丙泊酚，并通過腦電監測判斷鎮靜深度 [ 52 ]。在麻醉廢氣排放系統可用時也可考慮使用吸入麻醉藥進行麻醉維持。相較丙泊酚，環泊酚具有循環抑制小及注射痛較輕的特點，目前已成功用于大部分手術和操作的鎮靜 [ 53 ]，可能更適用于心血管系統受損的患者 [ 54 ]。建議使用羅庫溴銨等可逆轉的肌肉松弛藥來輔助氣管插管及避免術中體動和肌肉顫動，但需警惕羅庫溴銨和舒更葡糖鈉導致的過敏反應 [ 55 ]。

2．全身麻醉的氣道管理

擬行心房顫動消融手術的患者通常在圍手術期不停用口服抗凝藥，在氣道處理時應注意避免口咽部損傷 [ 56 ]。氣管插管是全身麻醉期間經典的人工氣道建立方式，適用于所有患者，還方便同時進行TEE檢查。

相比氣管插管，喉罩具有操作簡單、置入方便、創傷小、對氣道刺激輕微、血流動力學更為穩定及患者舒適度更高等優勢，但不適合飽胃、胃排空延遲等反流誤吸高風險的患者。對于肥胖患者應根據理想體質量選擇第二、三代喉罩。對于重度肥胖或合并中重度OSA的患者不建議選用喉罩 [ 57 ]。一項納入132例患者的傾向評分匹配研究對比了使用喉罩或氣管導管對心房顫動導管消融手術的影響，結果顯示，喉罩組在總手術時間、麻醉誘導和麻醉恢復時間上顯著短于氣管插管組，平均動脈壓和心率波動更小，術中低血壓、心動過緩及術后咽痛等不良事件發生率更低，且2組患者導管穩定性及術后竇性節律維持率方面無統計學差異 [ 58 ]。喉罩與咽腔不匹配導致密封不良、會厭下折、淺麻醉致聲門關閉或喉痙攣均可導致喉罩通氣障礙，可嘗試氣囊抽氣-注氣、托下頜、使用上-下手法調整喉罩位置，如為淺麻醉所致應加深麻醉，使用可視喉罩能實時觀察喉罩位置有利于避免喉罩位移。若經上述處理仍未改善，應立即更換喉罩型號或改行氣管插管 [ 59 ]。

3．全身麻醉術中通氣管理

間歇性正壓通氣是全身麻醉中常用的通氣方式，適用于所有電生理手術，必要時可配合電生理醫師暫停呼吸以減少呼吸運動對導管的干擾，但應密切監測氧飽和度及P ETCO 2，并及時恢復正常通氣 [ 22 ]。高頻低潮氣量通氣(潮氣量3.0~3.5 ml/kg，呼吸頻率25~30次/min)也是一種輔助導管穩定的通氣模式 [ 25 ]。實施低通氣策略后，拔管前需實施肺復張以減少術后肺不張風險。PFA技術可能對導管接觸依賴性不高，使用特定通氣模式對消融遠期效果及手術并發癥是否有幫助尚無結論。

采用喉罩進行機械通氣時，應設置合適的通氣參數并關注氣道壓力、潮氣量及P ETCO 2。如肌松藥作用消退，PFA放電導致的肌肉收縮有可能使喉罩移位。有報道稱在喉罩通氣下對左上肺靜脈進行PFA放電時，患者突發喉痙攣且無法繼續通氣，經靜脈注射琥珀酰膽堿并行氣管插管后恢復通氣，作者推測可能因左上肺靜脈開口較高以及PFA導管放置過深，高能脈沖直接刺激喉返神經或迷走神經而導致喉痙攣 [ 60 ]。

4．全身麻醉蘇醒策略

麻醉醫師應與電生理醫師積極溝通，參考所用麻醉藥的劑量、作用時間和藥理學特點，在手術結束前停藥，以使患者盡快蘇醒以節約手術室占用時間，同時在蘇醒時應避免患者嗆咳及體動以減少穿刺點出血的可能。使用短效藥、可拮抗的麻醉藥/肌松藥、關注手術進程、制訂并實施適當的麻醉維持和蘇醒策略有助于患者術后盡快蘇醒，減少手術室占用時間 [ 6 ]。

推薦意見10：實施全身麻醉時，應選擇快速起效且可控性好的麻醉藥，以便精準調控麻醉深度并使患者盡快蘇醒，優選能夠快速拮抗的麻醉藥和肌松藥。(推薦強度：強，證據等級：中)

推薦意見11：實施全身麻醉時可選擇氣管插管或喉罩建立人工氣道。喉罩通氣時，應對術中可能出現的通氣不良進行監測并及時處理。(推薦強度：弱，證據等級：中)

(五)深度鎮靜的實施

基于目前研究，心房顫動PFA手術可在深度鎮靜下完成，但不適用于重度肥胖、OSA、心肺功能儲備較差和無法配合的患者。與全身麻醉相比，深度鎮靜可能增加麻醉管理難度。COOPERATIVE-PFA是目前唯一針對PFA麻醉管理的三臂隨機對照研究，納入了127例患者，旨在比較3種鎮靜方案的安全性，主要終點為需干預的低氧血癥、低血壓或高血壓復合事件，結果顯示，與使用丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨的全憑靜脈麻醉組相比，采用咪達唑侖、舒芬太尼及丙泊酚的深度鎮靜組患者低氧血癥發生率更高且麻醉醫師認為實施難度最大 [ 43 ]。

深度鎮靜的實施需平衡鎮靜深度與安全閾值，既要避免患者術中不適或體動影響導管穩定性，又需防止過度鎮靜導致氣道梗阻或呼吸抑制。深度鎮靜期間需干預的不良事件發生率較高，需要專業麻醉人員參與管理，推薦持續床旁觀察患者意識、呼吸狀態 [ 44 ]。

1．深度鎮靜的麻醉藥選擇

深度鎮靜時丙泊酚是最常用的鎮靜藥 [ 47 ]，常與咪達唑侖、阿片類藥物復合使用 [ 5 ]。采用芬太尼及丙泊酚誘導，之后持續輸注丙泊酚，消融前追加芬太尼，必要時單次靜脈注射丙泊酚或增加其輸注速率，可成功實施PVI [ 61 ]。但丙泊酚的循環和呼吸抑制作用應得到重視。COOPERATIVE-PFA研究中的傳統鎮靜組采用手術開始時靜脈注射咪達唑侖、消融期給予舒芬太尼5~10 μg和丙泊酚0.8~1.0 mg/kg負荷量并按需追加丙泊酚0.5 mg/kg的深度鎮靜策略，術中低氧血癥發生率高達85.7%，低血壓發生率為23.8% [ 43 ]。條件允許時，采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注可能會降低呼吸抑制發生率 [ 62 ]。

右美托咪定也是常用藥物之一，兼具鎮靜、鎮痛作用且呼吸抑制作用少，但可導致心動過緩和低血壓 [ 63 ]。一項研究采用了右美托咪定和瑞芬太尼泵注的分階段深度鎮靜方案：術前10~15 min時給予咪達唑侖2 mg、入手術室后開始輸注右美托咪定1 μg·kg －1·h －1及瑞芬太尼0.5 ng/ml，消融前10 min時調整至右美托咪定0.5~1.4 μg·kg －1·h －1(目標患者狀態指數<50)、瑞芬太尼0.5~2.0 ng/ml(目標視覺模擬評分法評分0~2分)。所有患者均順利完成PVI，期間脈搏血氧飽和度>95%，未發生鎮靜相關低血壓、呼吸抑制等副作用 [ 64 ]。

瑞馬唑侖是一種新型苯二氮 類藥物，由非特異性酯酶代謝，起效快、消除快、幾乎無注射痛、對呼吸和循環抑制輕微、對肝腎功能依賴小并可使用氟馬西尼拮抗 [ 65 ]。COOPERATIVE-PFA研究中改良鎮靜組使用瑞馬唑侖首劑量為2.5 mg，后續以0.5 mg·kg －1·h －1(理想體質量)維持，在消融前注射氯胺酮1 mg/kg(理想體質量)，必要時再追加氯胺酮0.5 mg/kg和/或瑞馬唑侖2.5 mg，結果顯示，改良鎮靜組低氧血癥發生率顯著低于傳統鎮靜組(14.0%比85.7%)，且低血壓發生率顯著低于全憑靜脈麻醉組(18.6%比66.7%) [ 43 ]。

氯胺酮兼具強效鎮痛與鎮靜作用，同時還能維持血流動力學和呼吸反射，常用于術中鎮靜 [ 66 ]。一項納入117例患者的研究采用了靜脈注射氯胺酮復合咪達唑侖、芬太尼的分階段深度鎮靜方案，1例患者因芬太尼導致的惡心嘔吐改用其他鎮靜方式，其余患者均成功實施了PVI [ 67 ]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，與氯胺酮的藥理學機制相似但效價更高，同樣可提高深度鎮靜的安全性，但需警惕此類藥物相關的致幻等不良反應 [ 68 ]。

2．深度鎮靜的氣道管理

用于深度鎮靜的鎮靜藥、鎮痛藥常導致上氣道梗阻、呼吸抑制或呼吸暫停。在排除了BMI>32 kg/m 2、OSA高風險的患者后，在丙泊酚深度鎮靜下接受導管消融患者的呼吸并發癥發生率仍可達42.2%，其中輕度并發癥占比0.4%(放置鼻咽通氣道后緩解)、中度35.0%(27.2%患者需放置口咽通氣道、0.9%需非重復吸入面罩氧療、6.9%需高流量吸氧)、重度15.1%(13.8%患者發生低氧事件，1.3%患者因氣道梗阻轉為全身麻醉) [ 69 ]。

進行深度鎮靜前應備好全身麻醉氣道管理工具，并密切觀察患者呼吸運動、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及P ETCO 2波形。發生呼吸抑制時應立即托下頜開放氣道，無效時應放置鼻咽或口咽通氣道，必要時靜脈注射氟馬西尼或納美芬拮抗麻醉藥。梗阻無法解除或者低氧血癥無法糾正時，需緊急插入喉罩或氣管導管進行機械通氣。一項薈萃分析建議對低氧血癥高風險患者在診療性操作鎮靜中優先考慮經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNO)以降低低氧血癥風險，但需注意HFNO無法解決藥物誘發低通氣導致的低氧血癥，也不能改善上氣道梗阻患者的氧合 [ 70 ]。

推薦意見12：對于重度肥胖、OSA、心肺功能儲備差、反流誤吸高風險及不能配合的患者，應謹慎選擇深度鎮靜。進行深度鎮靜時，應密切關注患者并及時處理鎮靜藥引起的氣道梗阻、呼吸抑制、低氧血癥及其他并發癥。(推薦強度：強，證據等級：高)

推薦意見13：實施深度鎮靜前，應準備好全身麻醉藥及必要設備，制訂氣道管理預案并做好中轉全身麻醉的準備。(推薦強度：強，證據等級：高)

(六)清醒鎮靜的實施

清醒鎮靜對患者呼吸、循環影響較小，通常采用術者指導護士給藥的模式，常用藥物為芬太尼和咪達唑侖，不使用丙泊酚等強效鎮靜藥。目前主流的Farapulse PFA系統基本都是在深度鎮靜或全身麻醉下進行的，一些脈沖能量較低的設備有在清醒鎮靜下進行PVI的報道。國產AccuPulse PFA系統的單次PFA能量釋放時間<0.2 s，28例患者在靜脈給予芬太尼(50 μg負荷劑量及100~150 μg/h維持劑量)及咪達唑侖(1 mg)的清醒鎮靜下，僅在呼氣末進行放電。這一策略可有效減輕膈肌收縮、消除中重度干咳，提升患者舒適度；呼氣末肺萎陷增加了消融目標位置與右膈神經以及支氣管的距離，可能減少了相關刺激 [ 71 ]。159例陣發性心房顫動患者在中國8家中心使用AccuPulse PFA系統完成了PVI，其中68.6%的患者采用清醒鎮靜，其余患者主要采用全身麻醉。雖然清醒鎮靜組總手術時間顯著延長，但全身麻醉額外的術前準備和術后恢復時間也延長了手術室占用時間。清醒鎮靜組未報告因麻醉相關不適導致的手術中斷，同時12個月的手術效果不劣于全身麻醉或深度鎮靜組 [ 72 ]。此外，使用放電次數低于其他設備的球囊籃式Volt PFA系統也可在無丙泊酚的清醒鎮靜下安全完成PVI，且即刻成功率與全身麻醉相比無顯著差異 [ 73 ]。

推薦意見14：清醒鎮靜適用于使用電場強度低、放電次數少和能量釋放時間短的PFA設備，且需要患者配合程度高。選擇清醒鎮靜時，應謹慎使用對呼吸和循環有顯著抑制的藥物。(推薦強度：弱，證據等級：中)

六、PFA手術并發癥的預防和處理

PFA與傳統消融技術并發癥譜不同，主要包括迷走神經反射、冠脈痙攣及溶血相關腎損傷 [ 74 ]。

(一)迷走神經反射與心動過緩

PFA術中迷走神經反射發生率可達70%，尤其在左上肺靜脈消融時 [ 75 ]，盡管多為暫時性，但仍可導致嚴重心動過緩及血流動力學不穩定。預防性使用抗膽堿能藥格隆溴銨(0.2 mg)或阿托品(1 mg)均能顯著降低迷走神經反射發生率，但阿托品導致的不良事件(如視覺異常、尿潴留、譫妄)更多 [ 76 ]。術中建議常規放置右心室起搏電極備用 [ 13 ]。

(二)冠脈痙攣

PFA術中可發生冠脈痙攣，其中70%~88%與手術部位相關，多見于對與回旋支接近的二尖瓣峽部或與右冠狀動脈接近的三尖瓣峽部行消融時，多數患者需要使用硝酸甘油治療且效果良好 [ 9 , 40 ]。MANIFEST-US研究中對75%的三尖瓣峽部消融及60%的二尖瓣峽部消融預防性使用了硝酸甘油 [ 40 ]。但需要注意的是，硝酸甘油可導致全身血管擴張與嚴重低血壓，尤其是在深度鎮靜或全身麻醉時，應酌情減少硝酸甘油用量，并考慮提前或同時給予去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等血管收縮劑以維持血壓穩定。與消融位置不相關的冠脈痙攣也有報道，多發生于術后10~45 min，患者會主訴胸痛并出現ST段改變 [ 40 ]。

(三)溶血及急性腎損傷

PFA電場可破壞紅細胞膜導致溶血，溶血程度與放電電壓、次數、消融部位及導管設計相關，過量游離血紅蛋白可引發急性腎損傷 [ 77 ]。高危患者(如基線腎功能不全、復雜性消融、放電次數多)建議采取以下預防策略：術前水化；術中優化導管接觸、控制放電能量與次數、維持平均動脈壓、避免腎毒性藥物；術后補液、監測尿量與腎功能 [ 78 ]。

(四)其他主要并發癥

血管并發癥：如血腫、假性動脈瘤等。超聲引導穿刺可顯著降低其發生率 [ 9 ]。

心臟壓塞：是最常見的致命性并發癥，典型表現為Beck三聯征。多數患者可通過心包穿刺引流和糾正凝血功能得以恢復，少數須緊急外科手術治療 [ 51 ]。

栓塞事件：包括卒中/TIA，與導管共性操作相關。應通過術前排除心內血栓、全程規范抗凝(維持ACT>300 s)及規范導管操作以降低栓塞風險 [ 30 ]。

推薦意見15：團隊應熟知PFA手術并發癥發生風險，并采取合理的措施進行預防、識別與處理；針對嚴重并發癥，應制訂應急處理預案。(推薦強度：強，證據等級：高)

七、術后管理

建議接受深度鎮靜或全身麻醉的患者術后進入麻醉后監測治療室(post-anesthesia care unit, PACU)或具備相應條件的區域接受至少30 min的觀察及治療 [ 79 ]。術后管理重點如下：

呼吸系統：應予患者吸氧并評估氣道是否通暢，進行呼吸頻率、氧飽和度監測，避免因麻醉藥殘留或氣道梗阻引發呼吸抑制 [ 44 ]，并考慮對OSA患者進行CPAP或HFNO輔助 [ 80 ]。

循環系統：持續監測心率、心電圖及血壓，警惕心律失常、遲發性冠脈痙攣及低血壓。若患者主訴胸痛、呼吸困難，并出現持續性低血壓、心動過速，應及時行床旁經胸超聲心動圖評估心包積液，必要時進行心包穿刺引流。維持正常體溫，觀察血管穿刺點有無出血、血腫，出現低血壓時應排查是否存在腹膜后血腫等隱匿出血 [ 22 ]。

神經系統：術后應完成神經系統檢查以評估是否出現新發神經功能損害，若懷疑卒中或短暫性腦缺血發作應進行NIHSS評分 [ 4 ]。若NIHSS評分較術前升高≥1分應在排除麻醉藥殘余作用的同時緊急尋求神經內科醫師會診，立即完善頭顱CT或磁共振成像明確梗死灶，符合條件可考慮靜脈溶栓或機械取栓 [ 81 ]。

疼痛與尿潴留：導管消融術后患者24 h內中重度疼痛發生率可達67%，應優先考慮使用如對乙酰氨基酚等非阿片類鎮痛藥進行治療 [ 82 ]。術后尿潴留可能導致患者不適和躁動，術中使用阿托品也會增加尿潴留風險。如預期手術復雜，需評估是否需要留置導尿管，但應注意導尿管相關膀胱刺激征也可導致患者術后躁動。

轉入普通病房標準：意識完全清醒，反應性處于基線水平；氣道通暢、氣道保護性反射恢復、呼吸和氧合正常；循環穩定，穿刺點無出血及血腫；疼痛和惡心嘔吐得到控制；體溫正常，無寒戰；無尿潴留。也可使用Steward蘇醒評分表(>4分)或Aldrete評分表(>9分)來評價患者是否可轉出PACU [ 79 ]。

推薦意見16：建議接受深度鎮靜或全身麻醉的患者術后進入PACU或具備類似條件的區域接受至少30 min的觀察及治療，避免因麻醉藥殘留或氣道梗阻引發的呼吸抑制，并維持循環穩定，同時警惕手術相關并發癥，并在滿足相應標準后將患者轉回病房。(推薦強度：強，證據等級：中)

《心房顫動脈沖場消融術麻醉管理中國專家共識(2025版)》編寫組名單

負責人：

繆長虹(復旦大學附屬中山醫院)、葛均波(復旦大學附屬中山醫院)

執筆人：

郭克芳(復旦大學附屬中山醫院)、聶振寧(復旦大學附屬中山醫院)、任云(復旦大學附屬中山醫院，編寫秘書)

專家組成員(按照姓名漢語拼音排序)：

陳鋼(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院)、刁玉剛(中國人民解放軍北部戰區總醫院)、付華(四川大學華西醫院)、葛均波(復旦大學附屬中山醫院)、顧小萍(南京鼓樓醫院)、郭克芳(復旦大學附屬中山醫院)、黃麗紅(復旦大學附屬中山醫院)、嵇富海(蘇州大學附屬第一醫院)、江來(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)、劉亞濤(蘭州大學第一醫院)、羅愛林(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)、羅艷(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)、繆長虹(復旦大學附屬中山醫院)、聶振寧(復旦大學附屬中山醫院)、任云(復旦大學附屬中山醫院，編寫秘書)、史宏偉(南京醫科大學附屬南京醫院)、舒海華(廣東省人民醫院)、王江(新疆醫科大學第一附屬醫院)、王晟(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)、王勝(中國科學技術大學附屬第一醫院)、王志萍(徐州醫科大學附屬醫院)、聞慶平(大連醫科大學附屬第一醫院)、吳鏡湘(上海市胸科醫院)、嚴敏(浙江大學醫學院附屬第二醫院)、楊建軍(鄭州大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院)、袁素(中國醫學科學院阜外醫院)、鄭曉春(福州大學附屬省立醫院)、朱濤(四川大學華西醫院)