白血病，等待期出險為由拒賠醫療險，君審律所在陜西法院成功獲賠

案件背景：等待期內的發熱與等待期后的確診

2023年，西安市張女士為其3歲的兒子小寶（化名）投保了一份百萬醫療險，等待期為90天。投保后第50天，小寶出現發熱、咳嗽，在當地診所按“上呼吸道感染”治療，數日后好轉。投保后第100天（等待期結束后10天），小寶再次出現發熱、乏力、面色蒼白，經血常規及骨髓穿刺檢查，被確診為“急性淋巴細胞白血病”，隨即住院化療，累計醫療費用4萬元。

張女士向保險公司提交理賠申請后，保險公司以“等待期內出險”為由拒賠。保險公司認為，小寶在等待期內已出現發熱等異常癥狀，該癥狀與白血病存在關聯，屬于“等待期內出現與重大疾病相關的癥狀”，根據合同約定，等待期內出現的任何癥狀，無論最終確診在等待期后，保險公司均不承擔保險責任。

爭議焦點：等待期內的普通感冒癥狀是否等同于“白血病相關癥狀”？

本案的核心爭議在于：等待期內的普通發熱、咳嗽，與等待期后確診的白血病之間是否存在直接的、必然的關聯？

保險公司的立場：保險公司主張，根據保險合同條款，“等待期內被保險人首次出現重大疾病的前兆或異常身體狀況，包括與重大疾病相關的癥狀及體征的，保險人不承擔保險責任”。小寶等待期內的發熱、咳嗽，與白血病相關，屬于等待期內出險。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. “初次發生”條款的性質認定：保險合同中對“初次發生”的釋義條款（即“首次出現重大疾病的前兆或異常的身體狀況”）屬于隱性的免除保險人責任的條款。根據《保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險人應當在投保時向投保人履行明確的提示和說明義務。本案中，保險公司未能提供證據證明其就該條款向張女士履行了提示說明義務，因此該條款對張女士不發生法律效力。
2. 癥狀與疾病的關聯性：我們向法庭提交了兒科專家意見，證明發熱、咳嗽是兒童最為常見的非特異性癥狀，可由數十種原因引起（感冒、咽炎、肺炎等），與白血病之間不存在直接的、必然的因果關系。將等待期內任何偶發的感冒癥狀都與后續確診的重大疾病強行關聯，既不符合醫學常識，也違背了保險合同的公平原則。
3. 格式條款的不利解釋：根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案中，對于何為“與重大疾病相關的癥狀及體征”，合同未作明確界定，張女士作為普通投保人，難以將一次普通的兒童感冒與白血病聯系起來。當合同條款存在歧義時，應當作出有利于被保險人的解釋。
4. 上海金融法院的判例參照：我們向法庭提交了上海金融法院的一起類似判例。該案中，被保險人投保前患有甲狀腺結節，投保后確診甲狀腺癌，保險公司以“投保前存在相關癥狀”為由拒賠。法院認為，并非每名被確認重疾的患者都必然出現相關前兆或異常身體狀況，而出現某些異常身體狀況的患者也不必然最終罹患相關重疾。對于不具有專業醫學知識的社會公眾而言，基于各自的生活經驗和認知狀況，對所謂重疾的前兆或異常身體狀況等會產生不同的理解。

法院審理與判決

西安市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同將“等待期內出現相關癥狀”作為免責情形的條款，屬于免除保險人責任的格式條款。保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對張女士不發生法律效力。

其次，小寶等待期內的發熱、咳嗽與白血病之間不存在直接的、必然的因果關系。發熱、咳嗽是兒童常見非特異性癥狀，將其認定為白血病的“前兆或異常身體狀況”，缺乏充分的醫學依據。

再次，小寶確診白血病的時間在等待期屆滿之后，符合保險合同的賠付條件。

綜上，法院判決保險公司向張女士支付醫療保險金4萬元。