何帆律師：深度解析“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”被保險(xiǎn)拒賠怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2021年，張先生因經(jīng)常肚子疼、反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，在一家三甲醫(yī)院確診為小腸多段壞死，病因是慢性缺血性腸病，經(jīng)過全面評(píng)估后，醫(yī)生建議做手術(shù)切掉病變的小腸，手術(shù)時(shí)一確認(rèn)，他的功能性小腸不到原來長(zhǎng)度的三分之一，符合醫(yī)學(xué)上“短腸綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)后張先生依靠靜脈營(yíng)養(yǎng)維持生命，已有六個(gè)月之長(zhǎng)久。在此期間，每個(gè)月都需前往住院，調(diào)整治療方案。在康復(fù)時(shí)，他突然想起在2018年購(gòu)置了一份保額為五十萬元的終身重大疾病保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)條款當(dāng)中清楚地寫著“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”的保障責(zé)任。病情穩(wěn)定之后，他便向保險(xiǎn)公司呈交了全套病歷資料以及理賠申請(qǐng)。

三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具了《拒賠通知書》，理由有二：一是其病因不屬于外傷或感染等常見誘因，而是慢性缺血所致；二是雖然切除了超過三分之二的小腸，但“未持續(xù)完全依賴腸外營(yíng)養(yǎng)滿一年”，不符合合同約定的“3個(gè)月以上”中的“持續(xù)”要求他們認(rèn)為中間有過短暫過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況，即視為中斷。

張先生滿是疑惑地說道：“明明切除了超三分之二的小腸腸子，靠打營(yíng)養(yǎng)液才能維持生命，怎么不算是嚴(yán)重？”

這并非個(gè)例，這幾年隨著克羅恩病、放射性腸炎、缺血性腸病等可導(dǎo)致小腸廣泛切除的病例增多，越來越多患者遭遇類似困擾：臨床已診斷為終末期，自身無法自理，而保險(xiǎn)公司卻以“條件未全符合”為由不予賠付，這樣問題究竟出在何處？難道我們只能坐等，毫無反抗之意？

作為一名曾擔(dān)任基層法院?jiǎn)T額法官、審理過上百起保險(xiǎn)糾紛案件，又曾作為多家保險(xiǎn)公司法律顧問深度參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)與核賠流程的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類爭(zhēng)議背后不僅是醫(yī)學(xué)與合同的碰撞，更是權(quán)利與格式條款之間的博弈。

今天我想從法律視角出發(fā)，帶大家穿透這份看似嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)則充滿陷阱的保險(xiǎn)條款，還原屬于患者的正當(dāng)權(quán)益。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”

我們來看本案涉及的關(guān)鍵條款：

嚴(yán)重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥，必須滿足以下所有條件：

（1）至少切除了三分之二小腸；

（2）完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月以上。

因克羅恩病所致“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”不在本保障范圍內(nèi)

從表面上看這份條款結(jié)構(gòu)似乎清晰合理，量化明確，具有可操作性，可實(shí)際上，這其中隱藏著許多法律和邏輯上的問題。

首先“嚴(yán)重腸道疾病”是一個(gè)模糊表述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，不存在統(tǒng)一的術(shù)語稱為“嚴(yán)重腸道疾病”，它不像“惡性腫瘤”“急性心肌梗死”等有國(guó)際公認(rèn)的ICD編碼和診療路徑。因此將這樣一個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)描述作為理賠前提，本身違背了重大疾病保險(xiǎn)基于客觀醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基本原則。

該條款以"需滿足下列所有條件"作為剛性要求，實(shí)質(zhì)上構(gòu)建了不合理的理賠壁壘。即便患者已因明確病因接受大范圍小腸切除并長(zhǎng)期依賴營(yíng)養(yǎng)支持，保險(xiǎn)人仍可借單一細(xì)節(jié)爭(zhēng)議否定整體索賠，顯失公平。

如此設(shè)計(jì)本質(zhì)上是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)篩選機(jī)制。表面上是在承保“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”，而實(shí)際上，是通過精細(xì)地將絕大多數(shù)真實(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)人群排除在外。比如我在法院審理同類案子的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)許多保險(xiǎn)公司會(huì)在核賠階段，引入“內(nèi)部醫(yī)學(xué)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”，這些標(biāo)準(zhǔn)往往比條款本身還要嚴(yán)格，并且完全未曾向投保人透露。

另外，需留意該條款專門將“克羅恩病”導(dǎo)致的情況予以排除，這樣的排除是否合法？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”

同樣是因疾病導(dǎo)致小腸廣泛切除并長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，僅因原發(fā)病因是克羅恩病被排除在外，是否構(gòu)成對(duì)特定群體的歧視性排除？是否實(shí)質(zhì)上剝奪了該類患者獲得基本保障的權(quán)利？

在司法實(shí)踐中，已有判例對(duì)此作出否定評(píng)價(jià)。在江蘇法院審理的一樁案件中，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司將“嚴(yán)重克隆病”的理賠條件設(shè)定為“瘺管形成+腸梗阻穿孔”，此條件遠(yuǎn)超大眾對(duì)“重大疾病”的常規(guī)認(rèn)知，屬于不合理限制被保險(xiǎn)人權(quán)益的情形，最終判定保險(xiǎn)公司敗訴。

此案件雖說聚焦于克羅恩病自身，不過它的裁判邏輯，同樣適用于這類排除性條款，即當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任范圍被不合理地縮小時(shí)，法院更傾向于做出對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋。

這也印證了《保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定：“對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”換言之當(dāng)“完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)月以上”存在“連續(xù)不間斷”，還是“累計(jì)達(dá)到”兩種理解時(shí)，法律站在患者這一邊。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對(duì)如此復(fù)雜的條款，普通消費(fèi)者極易陷入自我懷疑。究竟怎樣才算“符合條件”？以下是我在處理此類案件中總結(jié)出的三步判斷法

第一步：醫(yī)學(xué)事實(shí)核查——你的診斷和治療過程是否匹配條款字面要求

有無病理報(bào)告或者手術(shù)記錄，明確記錄著小腸被切掉的長(zhǎng)度或者所占的比例？

若沒有直接的數(shù)據(jù)，是否能憑借影像學(xué)資料（像CT小腸造影、術(shù)中錄像這類的）或者醫(yī)生的說法推斷切除量超過了三分之二？

“完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持”有無醫(yī)囑、輸液清單、營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診記錄作佐證時(shí)間跨度是不是連續(xù)的？

多數(shù)患者以為，只要接受了營(yíng)養(yǎng)針注射，就算進(jìn)行了“腸外營(yíng)養(yǎng)”。但保險(xiǎn)公司往往以“存在部分經(jīng)口進(jìn)食”為由拒絕承認(rèn)屬于“完全”腸外營(yíng)養(yǎng)。在這種情況下，必須結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，如果經(jīng)口攝入僅相當(dāng)于試探性喂食，且所提供的熱量低于每日總需求的10%，這樣依然應(yīng)當(dāng)視為依賴腸外營(yíng)養(yǎng)。

第二步：條款解釋權(quán)爭(zhēng)奪——是否存在多種合理解釋空間

這關(guān)乎勝負(fù)的關(guān)鍵，如“3個(gè)月以上”真的得是連續(xù)的嗎？若中途進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沒成又回到腸外營(yíng)養(yǎng)，是否算中斷？

從醫(yī)學(xué)角度來講，短腸綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)過渡，本應(yīng)是逐步地推進(jìn)，頻繁地進(jìn)行調(diào)整，屬于正常的醫(yī)療操作。倘若一味地執(zhí)著于“零中斷”，如同在變相地抬高標(biāo)準(zhǔn)，最終會(huì)致使“終身依賴”，這明顯超出了一般人簽約時(shí)預(yù)期。

我擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，參與修訂過數(shù)種健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款，知曉諸多公司在制定此類條款時(shí)，根本未認(rèn)真與臨床專家商榷，也未將現(xiàn)實(shí)中的治療規(guī)律納入考量，其專注于“可控賠付率”，而非“切實(shí)覆蓋風(fēng)險(xiǎn)”。

所以在維權(quán)的時(shí)候，提交權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、指南或者專家寫的意見書等，以此證明該疾病的治療是有階段性、反復(fù)性以及個(gè)體差異性的，打亂保險(xiǎn)公司“一刀切”的認(rèn)定思路。

第三步：程序合規(guī)審查——保險(xiǎn)公司是否履行了提示說明義務(wù)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人必須進(jìn)行顯著提示+明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。

那便存在這樣一個(gè)問題：你在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，銷售人員是否逐條向你講解“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”的定義？是否讓你簽字確認(rèn)知曉“克羅恩病除外”這一情況？在電子投保流程中，相關(guān)文字是否加粗、變色并且有彈窗提醒等情況？

在我審理的一起案件中，被告保險(xiǎn)公司聲稱已完成提示義務(wù)，但其所用投保頁面中，“免責(zé)事項(xiàng)”僅以灰色小字呈現(xiàn)，且無需點(diǎn)擊閱讀即可完成投保。法院最終認(rèn)定該形式不足以引起注意，相關(guān)條款無效。

即一定要將投保時(shí)的整個(gè)過程的證據(jù)留著，像通話錄音、聊天記錄、投保截圖等，這些都有可能變成你反敗為勝的關(guān)鍵。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結(jié)合我多年辦案經(jīng)驗(yàn)，此類案件中保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由主要有以下幾種，現(xiàn)逐一拆解：

理由一：“您切除的小腸未達(dá)三分之二，不符合條件”

反駁要點(diǎn)：醫(yī)學(xué)中對(duì)小腸長(zhǎng)度的測(cè)量本身存在誤差，且術(shù)后很難精確統(tǒng)計(jì)，此時(shí)可依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條，主張“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，即只要有充分證據(jù)表明極大概率超過該比例，應(yīng)予采信。

換言之，手術(shù)記錄中明確的"回腸末端和升結(jié)腸全段切除"記載，結(jié)合回腸平均長(zhǎng)度約3-6米的解剖學(xué)常識(shí)，已足以確認(rèn)切除范圍符合理賠標(biāo)準(zhǔn)；必要時(shí)，還可依法申請(qǐng)具有專門知識(shí)的醫(yī)療專家出庭提供專業(yè)說明。

理由二：“您使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過24小時(shí)，視為中斷腸外營(yíng)養(yǎng)”

反駁要點(diǎn)：這是典型的“反醫(yī)學(xué)常識(shí)”認(rèn)定。短腸綜合征患者本就需要逐步過渡，短期試驗(yàn)性腸內(nèi)喂養(yǎng)不改變其根本依賴狀態(tài)。可引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《成人短腸綜合征診斷與治療指南》指出：“營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，不能以單一模式判定依賴程度。”

這個(gè)時(shí)候援引《保險(xiǎn)法》第三十條，主張對(duì)該條款應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

理由三：“您的病因是慢性缺血，不屬于條款列明的‘感染或外傷’”

反駁要點(diǎn)：此條款中所提及的“嚴(yán)重腸道疾病或外傷”，并未對(duì)具體病因類型進(jìn)行限定，“慢性缺血性腸病”顯然屬于“嚴(yán)重腸道疾病”這一范疇，若保險(xiǎn)公司試圖進(jìn)行縮小解釋，便是單方擴(kuò)大免責(zé)范圍，這違背了誠(chéng)實(shí)信用原則。

除此之外，若條款未在投保時(shí)對(duì)“嚴(yán)重腸道疾病”作出明確定義，則依據(jù)《民法典》第四百九十八條，格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)采納通常理解。

理由四：“克羅恩病除外，您之前有過相關(guān)癥狀”

反駁要點(diǎn)：即便患者曾有克羅恩病的疑似診斷或輕度癥狀，只要本次手術(shù)的直接原因并非該疾病所致，且術(shù)后病理檢查也未證實(shí)存在克羅恩病特征性病變，便不應(yīng)將其簡(jiǎn)單歸為除外責(zé)任。

在此情況下，應(yīng)嚴(yán)格遵循"誰主張誰舉證"原則，要求保險(xiǎn)公司提供充分、確鑿的醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明克羅恩病與本次手術(shù)之間存在必然因果關(guān)系。

更關(guān)鍵的是，此類排除條款本身的合法性存在重大疑問。正如我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，當(dāng)免責(zé)范圍過度擴(kuò)大，以至于動(dòng)搖保險(xiǎn)根本目的時(shí)，完全可能被依法認(rèn)定為無效的格式條款。

結(jié)語

重大疾病保險(xiǎn)，本是為那些突遭不幸之人，提供一份經(jīng)濟(jì)上的支撐。不過現(xiàn)實(shí)中可見，許多患者躺在病床上，一邊與病魔抗?fàn)帲贿呥€要與保險(xiǎn)公司在“營(yíng)養(yǎng)支持天數(shù)” “切除比例”這類冰冷的技術(shù)參數(shù)上周旋。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在審判一線積累大量實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，又深度參與過保險(xiǎn)公司合規(guī)體系建設(shè)的法律人，我深刻認(rèn)識(shí)到：真正的專業(yè)主義，應(yīng)體現(xiàn)在對(duì)弱勢(shì)群體權(quán)利的堅(jiān)決維護(hù)，而非對(duì)強(qiáng)勢(shì)方利益的過度傾斜。

每一次成功的理賠維權(quán)，其意義遠(yuǎn)超越經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償本身——它是對(duì)契約精神的堅(jiān)守，是對(duì)保險(xiǎn)本質(zhì)的回歸。

這不僅是在向保險(xiǎn)行業(yè)傳遞明確的信號(hào)：保障承諾不應(yīng)被精心設(shè)計(jì)的條款所架空，保費(fèi)與責(zé)任必須對(duì)等；更是向每一位身處困境的患者傳遞溫暖的信念：你的抗?fàn)幉⒉还聠危腥苏秊槟憷迩鍡l款的迷霧，讓保障回歸它本應(yīng)的模樣。