“晃動(dòng)時(shí)聽(tīng)到罐里還有藥”，大伯吸了數(shù)日空氣！吸入藥物和裝置何時(shí)急需換新？

“家里的吸入藥快用完了，可我最近腿腳不太方便，孩子工作忙、沒(méi)有時(shí)間替我去醫(yī)院開(kāi)藥。我搖了搖藥瓶，聽(tīng)到聲響就以為里面還有藥，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)我這一周都在吸空氣……”虛弱的周大伯躺在病床上講述了最近的遭遇。

“開(kāi)藥、換藥”，是患者朋友們一直都非常關(guān)注的問(wèn)題。能否為了省力，直接“照本買(mǎi)藥”？哪些患者務(wù)必定期評(píng)估？具體該怎么做評(píng)估？

在《看呼吸》此前播出的科普直播節(jié)目“吸入裝置和藥物需換新？解鎖增效秘籍”中，南京市江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師杜興冉，詳細(xì)解答了上述問(wèn)題。

只開(kāi)藥、不評(píng)估，為何等同于親手“埋雷”？

呼吸慢病的病情隨著年齡增長(zhǎng)、合并癥增多、生活環(huán)境變化而不斷演進(jìn)，僅一成不變地照本開(kāi)藥會(huì)帶來(lái)多重風(fēng)險(xiǎn)。比如部分患者加重后，原有的藥物可能就不足以控制病情了，隨之而來(lái)的便是反復(fù)急性加重、肺功能加速下降、哮喘患者甚至出現(xiàn)氣道不可逆重塑。

與治療不足相反，哮喘患者若一直使用原有藥物也可能治療過(guò)度。哮喘病情長(zhǎng)期穩(wěn)定控制后，未及時(shí)降級(jí)治療，長(zhǎng)期高劑量用藥會(huì)引來(lái)不必要的副作用，比如口腔真菌感染、骨質(zhì)疏松、肺炎等。

此外，過(guò)半的患者在吸藥時(shí)存在至少一處關(guān)鍵性錯(cuò)誤，若是僅開(kāi)藥、不評(píng)估，那么醫(yī)生便無(wú)法發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥物長(zhǎng)期無(wú)法到達(dá)靶器官，療效非常有限。同時(shí)，多數(shù)患者也無(wú)法及時(shí)避開(kāi)和應(yīng)對(duì)身邊的危險(xiǎn)因素、新發(fā)的合并癥，后果不言而喻。

可見(jiàn)，患者朋友在開(kāi)藥前的評(píng)估非常有必要，那么具體應(yīng)該怎么做？不同情況的患者對(duì)應(yīng)的評(píng)估頻率和項(xiàng)目是不是也有區(qū)別？

杜醫(yī)生首先提醒哮喘患者可對(duì)照下表初步判斷評(píng)估頻率，并最終以醫(yī)囑為準(zhǔn)：

醫(yī)生通常會(huì)采用ACT哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷或GINA推薦的哮喘控制分級(jí)，評(píng)估日間癥狀、夜間憋醒、緩解藥使用頻率、活動(dòng)受限等維度。還會(huì)評(píng)估在未來(lái)可能導(dǎo)致急性發(fā)作的高危因素，比如吸入技術(shù)錯(cuò)誤、用藥依從性差、肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值%偏低、持續(xù)過(guò)敏原暴露、吸煙、合并過(guò)敏性鼻炎等。肺功能檢查也必不可少，初診時(shí)、治療后3-6個(gè)月復(fù)查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，此后至少每年1次。此外還需核查吸入藥物相關(guān)不良反應(yīng)，同步評(píng)估合并癥控制情況。

慢阻肺病患者的評(píng)估頻率可對(duì)照下表初步判斷：

對(duì)于慢阻肺病患者，醫(yī)生采用CAT慢阻肺病評(píng)估測(cè)試、mMRC呼吸困難分級(jí)，全面評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動(dòng)能力、睡眠、日常活動(dòng)受限情況。并核查過(guò)去 1 年急性加重次數(shù)、住院次數(shù)、急救藥使用頻率，結(jié)合癥狀評(píng)分、肺功能水平，判斷急性加重風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。當(dāng)然，肺功能檢查同樣不可或缺，GOLD指南明確要求，穩(wěn)定期患者至少每年復(fù)查 1 次支氣管舒張后的肺功能，肺功能快速下降、頻繁急性加重患者需增加復(fù)查頻率。

此外，慢阻肺病患者超90%合并心血管疾病、肺癌、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、睡眠呼吸暫停等合并癥，必須定期評(píng)估并同步干預(yù)。非藥物治療與藥物治療同等重要，因此，醫(yī)生還需同步評(píng)估戒煙情況、家庭氧療或或者無(wú)創(chuàng)通氣的規(guī)范使用情況、肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況、疫苗接種情況。

何時(shí)需要更換吸入藥物？四個(gè)紅燈是行動(dòng)信號(hào)

講完了換藥，那有沒(méi)有一些明確的身體信號(hào)，能提醒我們?cè)摷皶r(shí)去醫(yī)院找醫(yī)生評(píng)估、看看要不要更換吸入藥物了呢？杜醫(yī)生給大家總結(jié)了四個(gè)需要考慮換藥的“信號(hào)燈”。

第一個(gè)是癥狀亮紅燈。哮喘患者白天頻繁出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘，夜間憋醒，每周用急救藥超過(guò)2次，活動(dòng)受限制，甚至出現(xiàn)輕微急性加重，規(guī)范用藥后仍沒(méi)改善。慢阻肺病患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀加重，日常走路、穿衣都喘，急性加重次數(shù)增多，肺功能持續(xù)下降，規(guī)范操作、規(guī)律用藥后仍控制不好。

此時(shí)需要請(qǐng)醫(yī)生重新評(píng)估您的病情、肺功能、用藥依從性和操作規(guī)范性，先排除“操作不對(duì)”的問(wèn)題，再根據(jù)指南調(diào)整治療方案，比如升級(jí)治療、更換藥物種類(lèi)或者組合。

第二個(gè)是不良反應(yīng)亮紅燈。若是用藥后持續(xù)心慌手抖、嚴(yán)重口干便秘、無(wú)法緩解的聲音嘶啞、反復(fù)口腔真菌感染，或者出現(xiàn)皮疹、過(guò)敏等情況，要及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)評(píng)估不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，更換更適合您的藥物。

第三個(gè)是病情分級(jí)亮紅燈。比如哮喘急性發(fā)作后控制分級(jí)降級(jí)、升級(jí)，慢阻肺病急性加重出院后，醫(yī)生則會(huì)根據(jù)您的病情嚴(yán)重程度、分組變化，重新制定治療方案，調(diào)整或者更換吸入藥物。

第四個(gè)是特殊狀態(tài)亮紅燈。在備孕、懷孕、哺乳期，或者新確診了高血壓、糖尿病、心臟病、青光眼等其他疾病，原有藥物可能有禁忌，需要醫(yī)生評(píng)估后，更換更安全的藥物。

吸入裝置不是永久的容器，如何確定更換時(shí)機(jī)？

確定好藥物的種類(lèi)之后，吸入裝置就能一直用下去了嗎？答案很明確：不能，而且也不可能一直用下去。

每種吸入裝置都明確標(biāo)注了總吸次，比如常見(jiàn)的30吸、60吸或120吸，一旦達(dá)到這個(gè)次數(shù)，裝置內(nèi)部就再也沒(méi)有有效藥物可供釋放了。以都保裝置為例，當(dāng)劑量指示窗顯示為“0”，或者出現(xiàn)紅色標(biāo)記區(qū)域時(shí)就意味著藥物已經(jīng)耗盡，哪怕晃動(dòng)時(shí)還有聲音、像是里面還剩點(diǎn)藥，那也僅僅是內(nèi)置干燥劑在震動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲響，務(wù)必立刻更換新裝置。

此外，杜醫(yī)生叮囑大家，若是超過(guò)有效期，即便有余藥也須廢棄。未開(kāi)封時(shí)，以外包裝盒上印刷的保質(zhì)期為準(zhǔn)。一旦開(kāi)封啟用，藥效的倒計(jì)時(shí)便啟動(dòng)了。

能倍樂(lè)等軟霧吸入器開(kāi)封后必須在3個(gè)月內(nèi)用完。由于這類(lèi)裝置依靠機(jī)械旋轉(zhuǎn)壓縮彈簧產(chǎn)生慢速氣霧，時(shí)間一長(zhǎng)，噴嘴內(nèi)的藥液容易結(jié)晶堵塞微孔，即便肉眼看見(jiàn)還有半管液體，噴出的霧粒直徑也已改變，無(wú)法有效沉積在肺部。

都保、準(zhǔn)納器等干粉吸入器，一般開(kāi)封后6周內(nèi)需用完。這類(lèi)裝置最怕潮濕環(huán)境，超過(guò)期限，藥粉極易因空氣中的水分而受潮結(jié)塊。

此外，老年患者手勁下降，擰不動(dòng)干粉裝置，或者肺功能下降，吸不動(dòng)干粉吸入器，這時(shí)候要就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)評(píng)估你的手功能、吸氣流速，更換更適配的裝置，比如對(duì)吸氣力度要求低的軟霧吸入器。

最后，杜醫(yī)生建議得了流感、肺炎、肺結(jié)核等呼吸道傳染病的患者，痊愈后應(yīng)當(dāng)更換新的吸入裝置，避免殘留病菌導(dǎo)致二次感染。

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專(zhuān)家簡(jiǎn)介 杜興冉

南京市江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師；南京醫(yī)科大學(xué)副教授、碩士生導(dǎo)師；江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員；江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)病毒性肝炎學(xué)組委員；江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病醫(yī)院分會(huì)委員；《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》青年編委；主要研究領(lǐng)域：呼吸道重要病原菌致病機(jī)制及新型疫苗學(xué)研究；主持國(guó)自然青年基金項(xiàng)目、省自然青年基金項(xiàng)目及省高等學(xué)?；A(chǔ)研究面上項(xiàng)目各1項(xiàng)；參與國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)；參與發(fā)表SCI、核心期刊論文20余篇，以一作及通訊發(fā)表SCI論文10余篇；授權(quán)國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)，參編教材2部。

本文完

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排版：張彥

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