從“癌中之王”到“可長(zhǎng)期管理”的新希望

在中國(guó)，肝癌（主要是肝細(xì)胞癌）一直是人們談之色變的疾病之一。國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，2022年我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù)位列各種癌癥新發(fā)病人數(shù)第4位，發(fā)病率位列第5位；死亡人數(shù)和死亡率均位列第2位。肝細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌最常見的病理類型。這意味著它的發(fā)病不算最常見，卻奪走了太多生命。整體5年生存率大約只有14%左右，即使手術(shù)后，5年生存率也僅在40%—60%之間。許多患者確診時(shí)已處于中晚期，早期發(fā)現(xiàn)率只有20%—30%。

肝癌之所以“狡猾”源于早期癥狀往往不明顯，很多人直到肚子不舒服、乏力或體檢意外發(fā)現(xiàn)時(shí)，腫瘤已經(jīng)較大。中國(guó)的肝癌患者有個(gè)鮮明的特點(diǎn)，約80%與乙型肝炎病毒（乙肝）感染相關(guān)，乙肝病毒會(huì)長(zhǎng)期損害肝臟，導(dǎo)致肝硬化，最終可能發(fā)展為肝癌。食用黃曲霉素污染的食物、酗酒、代謝相關(guān)脂肪性肝炎（如脂肪肝）等也是重要誘因。

中國(guó)科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)樊嘉強(qiáng)調(diào)，預(yù)防和早期篩查能大幅改變腫瘤患者的結(jié)局。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“三早”原則是關(guān)鍵。高危人群（乙肝病毒感染者、肝硬化患者、長(zhǎng)期飲酒或有脂肪肝者）千萬不要等癥狀出現(xiàn)再行動(dòng)：普通人建議每年體檢一次；乙肝病毒陽性或有肝病史的人，最好每半年做一次肝臟超聲和甲胎蛋白（AFP）檢查。這樣，很多肝癌能在早期被篩查出來，早期肝癌的治療效果遠(yuǎn)好于晚期，5年生存率有望提高。

許多中國(guó)患者在腫瘤發(fā)生前就已存在基礎(chǔ)肝病，而這種“基礎(chǔ)肝病與惡性腫瘤并存”的狀態(tài)，使肝癌的診斷、治療和長(zhǎng)期管理更加復(fù)雜，對(duì)藥物安全性也提出了更高的要求。錢塘學(xué)者、錢塘高等研究院臨床醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)秦叔逵教授指出，多數(shù)傳統(tǒng)化學(xué)藥物對(duì)肝細(xì)胞癌的療效有限。含奧沙利鉑方案的系統(tǒng)化療方案的出現(xiàn)，一定程度上拓展了肝細(xì)胞癌的治療選擇，但從整體來看其客觀有效率和生存獲益仍然相對(duì)有限。此外，靶向治療藥物的應(yīng)用是肝癌診療的又一重要進(jìn)展，其可通過抗血管生成等作用機(jī)制在一定程度上緩解癥狀并延長(zhǎng)生存，但單藥治療的獲益仍存在局限。

這些年，情況發(fā)生了深刻變化。中國(guó)肝癌外科治療早已走在世界前列，許多專家團(tuán)隊(duì)在手術(shù)、介入消融等領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。但更大的進(jìn)步來自系統(tǒng)治療，尤其是藥物領(lǐng)域的創(chuàng)新。從2007年首個(gè)分子靶向藥物問世，到免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1單抗、CTLA-4單抗）的應(yīng)用，肝癌治療格局被徹底改變。樊嘉院士解釋道，肝細(xì)胞癌免疫微環(huán)境復(fù)雜，腫瘤細(xì)胞可通過多種途徑抑制免疫反應(yīng)。而雙免治療通過作用于免疫反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，可協(xié)同增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別和殺傷能力，從而提高治療的持續(xù)性和穩(wěn)定性。秦叔逵教授生動(dòng)地比喻道，雙免治療一方面通過CTLA 4單抗“松開剎車”，解除免疫抑制；另一方面通過PD-1/PD-L1單抗“踩下油門”，增強(qiáng)T細(xì)胞的殺傷作用，兩者相輔相成，提升抗腫瘤免疫效應(yīng)。

單獨(dú)使用免疫藥物效果有限（約15%—20%腫瘤可被有效控制），但雙免或免疫聯(lián)合靶向藥物（抗血管生成等）、介入治療、放療等，效果明顯提升。臨床觀察顯示，部分晚期患者的中位生存期已從過去的幾個(gè)月，延長(zhǎng)到兩年甚至更長(zhǎng)。治療目標(biāo)不再只是“延緩死亡”，而是追求“控制疾病、延長(zhǎng)高質(zhì)量生存，甚至爭(zhēng)取臨床治愈”。雙免治療的出現(xiàn)及其背后的臨床數(shù)據(jù)的支撐，帶來的獲益已不僅體現(xiàn)在癥狀改善或短期生存延長(zhǎng)上，更表現(xiàn)為生存時(shí)間尺度的變化。秦叔逵教授形象地比喻：過去肝癌生存以“天”或“月”計(jì)算，如今許多患者能以“年”為單位規(guī)劃生活。這得益于多學(xué)科協(xié)作（MDT），把手術(shù)、介入、靶向、免疫等手段有機(jī)結(jié)合。

中國(guó)學(xué)者不僅在本土實(shí)踐，還積極為全球貢獻(xiàn)智慧。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾經(jīng)發(fā)表了由中山醫(yī)院團(tuán)隊(duì)完成的新輔助治療可切除高危肝內(nèi)膽管癌（ICC）的研究成果，這是國(guó)際上首個(gè)針對(duì)高危可切除ICC的多中心隨機(jī)對(duì)照新輔助治療研究。樊嘉院士等專家牽頭，在《柳葉刀》雜志發(fā)表了肝癌防治重大報(bào)告，這是該雜志針對(duì)全球重大疾病挑戰(zhàn)，首次由中國(guó)專家領(lǐng)銜的委員會(huì)報(bào)告。該報(bào)告系統(tǒng)分析了肝癌從預(yù)防到治療、康復(fù)的全鏈條，預(yù)測(cè)到2050年全球肝癌負(fù)擔(dān)可能加重，并提出行動(dòng)綱領(lǐng)，特別強(qiáng)調(diào)健康管理、控制乙肝/丙肝、減少黃曲霉素暴露、防治代謝性肝病等。

肝細(xì)胞癌的防治仍有諸多關(guān)鍵問題亟待突破。基礎(chǔ)研究要繼續(xù)尋找關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)基因和靶點(diǎn)；臨床上要優(yōu)化現(xiàn)有方案的組合應(yīng)用；人工智能等新技術(shù)已逐步參與診斷和決策。樊嘉院士和秦叔逵教授都提到，既要“仰望星空”探索機(jī)制突破，也要“腳踏實(shí)地”用好現(xiàn)有手段，讓更多患者受益。

對(duì)普通人來說，最實(shí)際的行動(dòng)就是重視預(yù)防和篩查。接種乙肝疫苗、規(guī)律體檢、戒酒限酒、健康飲食、控制體重，這些簡(jiǎn)單習(xí)慣能幫助很多人遠(yuǎn)離肝癌。即使不幸患病，也不要絕望——今天的肝癌診療已進(jìn)入新階段，許多患者正在實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)生存”和高質(zhì)量的生活。

原標(biāo)題：《從“癌中之王”到“可長(zhǎng)期管理”的新希望》

欄目編輯：華心怡

本文作者：新民晚報(bào) 潘嘉毅