病例報(bào)道｜活動(dòng)性鼻出血合并晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)麻醉管理一例（附新青年麻醉AI解讀）

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活動(dòng)性鼻出血合并晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)麻醉管理一例

王秋鋒 陳柳柳 慕迪迪

安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：慕迪迪

Email: dididi0706@163.com

基金項(xiàng)目：安徽醫(yī)科大學(xué)校科研基金青年項(xiàng)目（2023xkj083）

患者，男，43歲，176 cm，75 kg。因“反復(fù)鼻腔出血5 d，加重伴血凝塊形成2 d”急診入院。患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻腔出血，于外院行雙側(cè)鼻腔填塞術(shù)，術(shù)后仍持續(xù)滲血。近2日出血量顯著增加伴血凝塊形成，伴口咽部血液反流，遂轉(zhuǎn)入我院。病程中無(wú)嘔血、黑便及意識(shí)障礙。既往病史：強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）病史20年，頸椎、胸椎及腰椎骨性強(qiáng)直，臥床10余年；20年前腰椎骨折史，行腰椎內(nèi)固定術(shù)；高血壓病史5年，血壓控制平穩(wěn)；無(wú)吸煙、飲酒史；無(wú)家族遺傳病史。查體：生命體征平穩(wěn)，HR 95次/分，BP 135/82 mmHg，SpO2 96%；雙側(cè)胸廓活動(dòng)度明顯減弱，脊柱生理曲度消失，頸部固定于中立位，左右及前后活動(dòng)度均為0°，不能后仰、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，張口度2.5橫指（約3 cm）；鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿伴活動(dòng)性滲血，血液經(jīng)鼻后孔流入咽部，需頻繁吐出；雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。輔助檢查：血紅蛋白152 g/L，血小板210×109/L，凝血酶原時(shí)間12.1 s，活化凝血酶原時(shí)間28.5 s，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L，肌酐78 μmol/L；術(shù)前心電圖無(wú)異常；無(wú)相關(guān)頸腰椎影像學(xué)資料。患者否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。麻醉前評(píng)估：ASA Ⅲ級(jí)，BathAS功能指數(shù)重度功能障礙，頸部強(qiáng)直，改良Mallampati分級(jí)Ⅳ級(jí)，Cormack-Lehane分級(jí)Ⅲ級(jí)，甲頦距離<6 cm，張口度受限，屬預(yù)期困難氣道；患者末次進(jìn)食時(shí)間不明，咽喉部積血且需平臥位操作，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。入院診斷：活動(dòng)性鼻出血合并晚期AS。擬在纖維支氣管鏡可視喉鏡引導(dǎo)清醒氣管插管麻醉下行“鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)”。

患者自帶靜脈留置針，由巡回護(hù)士帶入手術(shù)室。入室后，患者取頭高臥位30°，開(kāi)放靜脈通路并輸注乳酸林格氏液500 ml補(bǔ)充血容量，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及血?dú)夥治觯瑫r(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。入室時(shí)患者HR 93次/分，BP 138/85 mmHg，SpO2 95%，純氧面罩預(yù)給氧5 min，確保SpO2>90%。予1%利多卡因5 ml環(huán)甲膜穿刺注射，并囑患者咳嗽促進(jìn)藥液擴(kuò)散，隨后10%利多卡因噴霧分次噴灑舌根、咽后壁及聲門(mén)周?chē)浞致樽砩虾粑馈＞徛o推甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/kg，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分，同時(shí)緩慢靜注舒芬太尼15 μg，抑制嗆咳反射。可視喉鏡置入口腔，在喉鏡引導(dǎo)下置入纖維支氣管鏡，連接負(fù)壓吸引裝置。纖維支氣管鏡經(jīng)口咽部吸引積血后，直視下通過(guò)聲門(mén)，順利送入7.0#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，套囊充氣后聽(tīng)診器確認(rèn)雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)。插管時(shí)間總計(jì)約5 min，插管前BP 130/75 mmHg，插管時(shí)BP最高達(dá)163/88 mmHg，插管期間SpO2波動(dòng)于92%～97%，氣管導(dǎo)管置入成功后，行快速序貫誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)時(shí)間約40 min。術(shù)后行纖維支氣管鏡氣管導(dǎo)管內(nèi)及口腔清理，待患者恢復(fù)自主意識(shí)及呼吸（VT >6 ml/kg、RR>10次/分）后，順利拔管送回病房。術(shù)后患者未出現(xiàn)鼻出血及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后第2天出院。

討論常規(guī)氣管插管需患者口、咽、喉軸線(xiàn)盡量重疊，但AS患者常因頸椎強(qiáng)直無(wú)法實(shí)現(xiàn)，聲門(mén)暴露不足，插管難度高。傳統(tǒng)喉鏡和光棒等工具作用有限，而可視化技術(shù)能夠極大提高插管成功率，代表性設(shè)備有可視喉鏡與纖維支氣管鏡，在氣管插管中各具優(yōu)勢(shì)。可視喉鏡提供清晰插管視野，纖維支氣管鏡雖然視野局限，但能降低插管應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥。

本例患者為急診入院活動(dòng)性鼻出血合并晚期AS，頸椎和顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致頭頸后仰和張口受限，喉鏡暴露困難，鼻腔持續(xù)出血導(dǎo)致咽部積血，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，符合《困難氣道管理實(shí)踐指南》中困難氣道定義及清醒氣管插管條件［1］。常見(jiàn)的緊急困難氣道插管方案還有喉罩通氣、逆行引導(dǎo)氣管插管等，但本例患者為急診入院，胃排空時(shí)間未知且咽部積血，是喉罩通氣絕對(duì)禁忌［2］。而逆行插管操作復(fù)雜、技術(shù)要求高，插管失敗可能增加后續(xù)搶救風(fēng)險(xiǎn)，隨著可視化技術(shù)發(fā)展，逆行插管多作為備選方案。因此，本例患者最終采取纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管聯(lián)合麻醉法，通過(guò)“雙人四手”技術(shù)，一位醫(yī)師操作喉鏡提供視野，另一位醫(yī)師操控纖維支氣管鏡進(jìn)行精準(zhǔn)定位，實(shí)現(xiàn)協(xié)同暴露，提高插管成功率。

清醒氣管插管的核心是在保持自主呼吸和氣道保護(hù)性反射的前提下，進(jìn)行充分氣道表面麻醉和適度鎮(zhèn)靜。本例患者使用利多卡因環(huán)甲膜穿刺，咳嗽使藥物充分浸潤(rùn)，同時(shí)阻斷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)分支，輔以利多卡因噴霧，完成氣道表面麻醉，減少患者不適。鎮(zhèn)靜方案使用瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼，瑞馬唑侖是一種γ-氨基丁酸激動(dòng)藥，對(duì)中樞神經(jīng)起抑制作用，抑制嗆咳反射，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為清除率高、半衰期短、起效快，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)藥物，能夠提高患者耐受性，具有高脂溶性、高蛋白結(jié)合率、分布容積大的特點(diǎn)，兩者復(fù)合使用能夠增強(qiáng)麻醉效果并減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［3］。但是，瑞馬唑侖和舒芬太尼均存在呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)合使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征并減少用量，本例患者瑞馬唑侖在常規(guī)劑量的基礎(chǔ)上減少50%，通過(guò)緩慢給藥進(jìn)一步降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜。鑒于本例患者入院前5 d鼻腔反復(fù)出血，雖然術(shù)前血紅蛋白水平無(wú)異常，但無(wú)法排除活動(dòng)性出血導(dǎo)致的隱匿性低血容量，因此，開(kāi)放靜脈后給予復(fù)方乳酸鈉500 ml補(bǔ)充血容量，預(yù)防潛在的循環(huán)血量不足。

本例患者鼻腔持續(xù)性出血且咽部積血，因此置入纖維支氣管鏡時(shí)連接負(fù)壓吸引清除積血，減少視野污染，同時(shí)采用頭高位30°，進(jìn)一步降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。為維持患者氧合，麻醉前使用純氧面罩預(yù)給氧5 min提高血氧濃度，快速完成插管后連接呼吸機(jī)，全程維持SpO2＞92%。術(shù)后順利拔管，恢復(fù)良好，并于術(shù)后第2日出院。

綜上所述，本例患者成功應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡引導(dǎo)清醒插管，輔以“雙人四手”操作和個(gè)體化麻醉方案，成功對(duì)一例晚期AS合并活動(dòng)性鼻出血的困難氣道急診患者進(jìn)行插管，體現(xiàn)了可視化技術(shù)在復(fù)雜困難氣道管理中的核心價(jià)值。未來(lái)可進(jìn)一步探索不同可視化設(shè)備組合在極端困難氣道中的優(yōu)化應(yīng)用策略及更完善的圍術(shù)期管理流程。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.021

新青年麻醉AI解讀

本病例呈現(xiàn)了麻醉臨床中極具挑戰(zhàn)性的“雙重困境”：預(yù)期極度困難氣道與飽胃/誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的疊加。患者不僅患有晚期強(qiáng)直性脊柱炎（AS）導(dǎo)致頸椎完全強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)受限，還伴有活動(dòng)性鼻出血導(dǎo)致的咽部積血及末次進(jìn)食時(shí)間不明。成功的關(guān)鍵在于對(duì)病理生理機(jī)制的深刻理解、氣道管理策略的精準(zhǔn)選擇以及血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)調(diào)控。

一、核心病理生理與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1. 氣道解剖的極端改變

晚期強(qiáng)直性脊柱炎的病理本質(zhì)是韌帶骨贅形成和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合，導(dǎo)致脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

頸椎固定：患者頸部固定于中立位，前后左右活動(dòng)度均為0°。常規(guī)喉鏡插管依賴(lài)口、咽、喉三軸線(xiàn)的重疊（ sniffing position），而該患者無(wú)法通過(guò)頭后仰來(lái)對(duì)齊軸線(xiàn)，導(dǎo)致聲門(mén)暴露極其困難（Cormack-Lehane Ⅲ級(jí)）。

胸廓順應(yīng)性下降：雙側(cè)胸廓活動(dòng)度減弱提示肋椎關(guān)節(jié)融合，肺功能儲(chǔ)備降低，對(duì)缺氧的耐受窗口縮短。

顳下頜關(guān)節(jié)受累：張口度僅3cm，限制了喉鏡葉片置入及操作空間，進(jìn)一步增加了可視喉鏡單獨(dú)使用的難度。

2. 誤吸與低血容量的隱匿風(fēng)險(xiǎn)

飽胃狀態(tài)：急診入院、末次進(jìn)食時(shí)間不明，加之鼻腔出血導(dǎo)致血液經(jīng)鼻后孔流入咽部并被吞咽，患者實(shí)際上處于“飽胃”甚至“滿(mǎn)胃”狀態(tài)。血液在胃內(nèi)分解可產(chǎn)生鹽酸，若發(fā)生反流誤吸，將導(dǎo)致嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎（Mendelson綜合征）。

隱匿性低血容量：雖然術(shù)前血紅蛋白152g/L 看似正常，但這可能是由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的血液濃縮或急性失血后的代償性血管收縮掩蓋了真實(shí)容量狀態(tài)。持續(xù)滲血和填塞物壓迫可能導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，麻醉誘導(dǎo)期的血管擴(kuò)張極易誘發(fā)嚴(yán)重低血壓。

二、麻醉管理策略的深度剖析

本病例采用了“清醒氣管插管+可視化雙鏡聯(lián)合+適度鎮(zhèn)靜”的策略，這是基于風(fēng)險(xiǎn)收益比的最優(yōu)解。

1. 氣道建立：為何選擇清醒插管？
在困難氣道合并飽胃/活動(dòng)性出血的情況下，快速序貫誘導(dǎo)（RSI）雖然能迅速消除意識(shí)，但一旦插管失敗，面罩通氣將因胸廓僵硬和氣道解剖異常而極度困難，且正壓通氣會(huì)將血液和胃內(nèi)容物壓入肺部。

保留自主呼吸：清醒狀態(tài)下，患者維持自身的膈肌運(yùn)動(dòng)和上氣道肌張力，保證了最低限度的通氣和氣道保護(hù)反射（咳嗽反射），為插管操作提供了安全底線(xiàn)。

表面麻醉的神經(jīng)阻滯機(jī)制：

環(huán)甲膜穿刺：注射利多卡因并囑患者咳嗽，利用氣流將藥液向上擴(kuò)散，阻滯喉上神經(jīng)感覺(jué)支及喉返神經(jīng)部分分支，有效抑制聲門(mén)下及氣管黏膜的敏感性。

噴霧麻醉：覆蓋舌根（舌咽神經(jīng)分布）、咽后壁及聲門(mén)周?chē)钄嗝宰呱窠?jīng)傳入通路。充分的表面麻醉是防止插管時(shí)劇烈嗆咳導(dǎo)致血壓飆升和出血加劇的前提。

2. 技術(shù)核心：可視喉鏡與纖維支氣管鏡的協(xié)同（“雙人四手”）
單純使用纖維支氣管鏡在咽部積血環(huán)境下視野極易受阻；單純使用可視喉鏡在頸部強(qiáng)直且張口受限情況下難以暴露聲門(mén)。

協(xié)同機(jī)制：可視喉鏡作為“牽拉器”和“宏觀(guān)導(dǎo)航”，由一名醫(yī)師抬起舌體，推開(kāi)軟組織，提供咽部宏觀(guān)視野并吸除積血；纖維支氣管鏡作為“微觀(guān)制導(dǎo)”，在清晰視野下精準(zhǔn)通過(guò)聲門(mén)。這種組合規(guī)避了單一設(shè)備的局限性，顯著提高了首次插管成功率。

導(dǎo)管選擇：選用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（Reinforced ETT），因其管壁內(nèi)含金屬螺旋絲，抗打折性能強(qiáng)，能適應(yīng)可能存在的非自然氣道角度，且便于術(shù)中調(diào)整位置而不塌陷。

3. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的藥理學(xué)考量
清醒插管并非完全無(wú)鎮(zhèn)靜，而是追求“合作性鎮(zhèn)靜”。

瑞馬唑侖（Remimazolam）：作為一種超短效苯二氮卓類(lèi)藥物，其通過(guò)酯酶代謝，不依賴(lài)肝腎功能，起效快、恢復(fù)快。更重要的是，其對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用顯著弱于丙泊酚，且具有順行性遺忘作用，能減輕患者的焦慮和不適，同時(shí)保留自主呼吸驅(qū)動(dòng)。

舒芬太尼（Sufentanil）：強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，用于抑制插管應(yīng)激反應(yīng)。小劑量分次給藥可提高痛閾，減少嗆咳，但需警惕其與瑞馬唑侖聯(lián)用時(shí)的協(xié)同呼吸抑制效應(yīng)。

滴定策略：維持Ramsay評(píng)分3~4分（對(duì)指令有反應(yīng)但松弛），既保證患者配合，又防止過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致舌后墜或呼吸暫停。

4. 循環(huán)管理與體位優(yōu)化

頭高臥位30°：利用重力作用減少頭部靜脈回流壓力，從而降低鼻腔出血量；同時(shí)增加功能殘氣量，延長(zhǎng)去飽和時(shí)間，并顯著降低胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)：鑒于患者高血壓病史及插管應(yīng)激可能引起的血壓劇烈波動(dòng)，橈動(dòng)脈置管提供了實(shí)時(shí)的血壓波形和數(shù)值，指導(dǎo)血管活性藥物的即時(shí)使用。插管時(shí)血壓升至163/88mmHg 屬于可接受的應(yīng)激反應(yīng)，未造成心腦血管意外，說(shuō)明預(yù)處理充分。

容量預(yù)負(fù)荷：入室即補(bǔ)充乳酸林格氏液500ml，對(duì)抗?jié)撛诘南鄬?duì)低血容量，預(yù)防誘導(dǎo)后低血壓。

三、臨床決策邏輯流程圖

以下流程圖展示了該復(fù)雜病例的麻醉決策與執(zhí)行邏輯：

四、關(guān)鍵啟示與專(zhuān)家建議

1.困難氣道預(yù)案的層級(jí)化：對(duì)于此類(lèi)患者，必須摒棄“先誘導(dǎo)再處理”的僥幸心理。清醒插管是金標(biāo)準(zhǔn)，而可視化技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用（喉鏡 + 纖支鏡）是解決解剖異常與視野污染矛盾的有效手段。

2.鎮(zhèn)靜的藝術(shù)：清醒插管的成功很大程度上取決于鎮(zhèn)靜深度的把控。過(guò)深導(dǎo)致氣道塌陷和呼吸抑制，過(guò)淺則引起躁動(dòng)和嗆咳。瑞馬唑侖因其獨(dú)特的代謝途徑和安全性profile，在此類(lèi)高危患者中展現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)藥物的潛力。

3.圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)保護(hù)：AS患者常合并心血管系統(tǒng)改變，且本例存在隱匿性低血容量。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)不僅是觀(guān)察窗口，更是治療導(dǎo)向。維持適當(dāng)?shù)墓嘧簩?duì)于預(yù)防脊髓缺血（尤其是既往有腰椎手術(shù)史者）至關(guān)重要。

4.拔管策略：術(shù)后徹底清理氣道積血是預(yù)防拔管后喉痙攣和再次誤吸的關(guān)鍵。必須在患者完全清醒、保護(hù)性反射完全恢復(fù)的前提下拔管，必要時(shí)可保留導(dǎo)管至完全清醒數(shù)小時(shí)后。

綜上所述，該病例的成功處理體現(xiàn)了現(xiàn)代麻醉學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”向“機(jī)制驅(qū)動(dòng)”和“可視化精準(zhǔn)醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變。通過(guò)對(duì)氣道病理生理的透徹分析，合理組合藥物與技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了在極高風(fēng)險(xiǎn)下的平穩(wěn)圍術(shù)期管理。