對涉事醫生、藥劑師啟動問責程序，官方通報

醫療安全無小事，處方劑量零差錯，是守護患者健康的第一道防線。然而，一次看似微小的處方失誤，卻可能給患者帶來難以預估的傷害。

近日，浙江紹興一街道社區衛生服務中心發生處方劑量嚴重差錯事件，引發社會廣泛關注。4 月 26 日，官方發布通報，直面問題、嚴肅處理，給公眾與患者一個明確交代。

事件回顧：2 粒變 21 粒，遵醫囑服藥險釀大禍

據此前報道，患者殷女士因腳部受傷前往該社區衛生服務中心就診，醫生開具口服藥物后，藥袋標簽竟將 “每次 2 粒” 錯誤打印為 “每次 21 粒”。

殷女士嚴格按照醫囑服藥，一天內服用了42 粒云南白藥，隨后出現心慌、惡心等明顯身體不適癥狀。緊急檢查顯示，其血常規指標正常，但葡萄糖、乳酸脫氫酶兩項指標異常超標，身體已出現不良反應。

面對家屬提出的10萬元賠償要求，衛生中心目前給出的補償方案為2000元。因金額差距懸殊，院方建議通過專業機構鑒定來確定后續補償標準，并承諾鑒定費用由醫院承擔。

官方通報：情況屬實，全面追責、妥善處置

4 月 25 日，涉事街道社區衛生服務中心正式發布情況通報，確認媒體報道內容完全屬實，并就此次醫療差錯向患者及家屬深表愧疚，承認機構在醫療質量管理上存在明顯疏漏。

通報明確了后續處置措施：

1. 患者保障到位

   ：已為患者提供免費檢查、治療及持續隨訪，全力保障患者身體健康。

2. 糾紛妥善解決

   ：醫患雙方已就補償事宜協商一致，獲得患者正式諒解。

3. 嚴肅追責問責

   ：區衛健局已成立專項調查組立案調查；涉事機構全面自查整頓，對涉事醫生、藥劑師啟動問責程序，依法依規從嚴處理。

4. 全面整改提升

   ：開展處方管理與醫療安全專項整頓，強化全員警示教育，嚴格落實各項醫療核心制度。

處方安全，是底線更是生命線

這起 “2 粒變 21 粒” 的差錯，看似是操作疏忽，實則暴露出處方查對、劑量核對、藥師審核等關鍵環節的管理漏洞。

對醫療機構而言，必須嚴守三查七對等核心制度，從醫生開具處方、藥師審核調配到護士執行用藥，每一個環節都要閉環管理、雙人核對，堅決杜絕類似低級失誤。

對患者而言，服藥前務必核對藥品名稱、劑量、用法，遇到劑量異常、用法不明時，及時與醫護人員溝通確認，守護自身用藥安全。

醫療安全沒有 “差不多”，只有 “零差錯”。一次疏忽可能危及健康，一次嚴謹方能守護平安。

醫客說

這起“2粒變21粒”的差錯，讓人后怕，更讓人心痛。

作為一名醫生，我深知每一次處方錄入、每一次鼠標點擊，背后都是一個活生生的人，是一個家庭的信任與托付。21粒云南白藥，僅僅是一個數字的跳躍，卻讓患者承受了心慌、惡心的折磨，甚至面臨潛在的肝腎損傷風險。這不是“操作失誤”四個字就能輕輕帶過的。

反思自己，也警醒同行：

第一，技術流程的漏洞必須用制度堵上。 電子處方雖便捷，但絕不能代替“三查七對”。醫生開方、藥師審核、發藥核對——三道關卡，缺一不可。此事件中，從醫生誤輸“21粒”到藥師未能攔截，再到發藥時患者存疑仍未糾正，說明關鍵環節的“雙人核對”形同虛設。這不是某個人的疏忽，而是系統防錯機制的失靈。

第二，職業敬畏容不得“差不多”。 我們常把“安全第一”掛在嘴邊，但日復一日的忙碌中，會不會下意識地認為“劑量差一點沒事”？21粒與2粒，相差十倍，這是“差一點”嗎？這是對藥理底線的不尊重。云南白藥含有烏頭堿類成分，哪怕微小過量都可能引發心律失常。在劑量面前，沒有“大致”，只有“精確”。

第三，面對失誤，唯有坦誠與擔當。 患者對醫囑無條件信任，而我們更應配得上這份信任。當家屬質疑、身體出現不適時，第一時間停用藥物、免費檢查、積極溝通，才是正確的態度。好在最終官方介入、醫患達成諒解。但教訓必須刻在心里：一旦發生差錯，隱瞞或推諉只會讓傷害加倍，而主動擔責、徹底整改，才是醫者的本色。

這起事件已然過去，但它像一記重錘，敲醒了每一個在鍵盤前快速開方的醫生。從今天起，請再多看一眼劑量單位，多問一句“對嗎”。因為醫療安全，沒有“差不多”，只有“零差錯”。

【責編】醫客君

【文章來源】羊城晚報·羊城派綜合自都市現場、姚安縣人民法院

【圖片來源】網絡

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