成都東部新區(qū)慢性病管理：從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”

紅星新聞網(wǎng)（記者 李慧穎）4月27日?qǐng)?bào)道在成都東部新區(qū)，越來(lái)越多的慢性病患者正經(jīng)歷一場(chǎng)健康管理的深刻變革，曾經(jīng)“患病靠吃藥、復(fù)查才就醫(yī)”的被動(dòng)治療模式正被“主動(dòng)干預(yù)、全程陪伴、個(gè)性指導(dǎo)”的貼心服務(wù)逐步取代，61歲的盧大爺和51歲的毛先生，正是這場(chǎng)變革的直接受益者，用自身的真實(shí)轉(zhuǎn)變印證了新區(qū)慢性病管理多維賦能的顯著成效。

觀念重塑，喚醒健康“內(nèi)驅(qū)力”

2025年9月，61歲的盧大爺因咳嗽、頭昏、多尿、乏力就診，草池社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其完善檢查后，測(cè)得隨機(jī)血糖高達(dá)18.02mmol/L，最終確診為2型糖尿病。

該院慢性病管理團(tuán)隊(duì)立即介入，制定個(gè)性化治療方案，通過(guò)降糖治療、居家監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)及健康宣教，幫助其轉(zhuǎn)變健康觀念，引導(dǎo)其從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”。

出院時(shí)血糖降至7.9mmol/L，一周復(fù)診為5.3mmol/L。通過(guò)半年的持續(xù)隨訪，盧大爺從最初的不理解、不重視，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)配合復(fù)查、積極咨詢健康生活方式，逐步成為自身健康管理的“第一責(zé)任人”。

閉環(huán)管理，織密服務(wù)“防護(hù)網(wǎng)”

51歲的毛先生此前確診2型糖尿病，測(cè)得隨機(jī)血糖最高達(dá)24.3mmol/L，卻始終疏于健康管控，經(jīng)常擅自進(jìn)食高糖食物、不規(guī)律用藥，血糖長(zhǎng)期控制不好。

養(yǎng)馬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理團(tuán)隊(duì)接手后，按照“篩查-評(píng)估-干預(yù)-隨訪-優(yōu)化”全周期閉環(huán)管理機(jī)制，以數(shù)據(jù)科普風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范控糖治療、手把手教授監(jiān)測(cè)技能，依托智能平臺(tái)建立健康檔案，量身搭配個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)方案，并通過(guò)轄區(qū)慢性病患者互助社群，開(kāi)展同伴教育、科普分享，激發(fā)其自我管理的內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)從“醫(yī)生讓我做”到“我主動(dòng)要做”的根本性轉(zhuǎn)變。

普惠共享，擴(kuò)大改革“受益面”

隨著新區(qū)慢性病精細(xì)化管理體系的不斷完善，這份健康紅利正持續(xù)覆蓋轄區(qū)更多居民，不僅有大量慢性病患者的核心健康指標(biāo)持續(xù)向好，轄區(qū)居民整體的慢性病防控意識(shí)與自我健康管理能力也實(shí)現(xiàn)了同步提升。

70歲的陳婆婆患糖尿病十余年，用藥控制不佳，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員每日協(xié)助胰島素注射、個(gè)性化飲食指導(dǎo)，血糖現(xiàn)已穩(wěn)定；鄢嬢嬢因血糖控制不佳就診后，護(hù)士通過(guò)線上隨訪精準(zhǔn)干預(yù)，助力其生活方式優(yōu)化與指標(biāo)持續(xù)改善……多維服務(wù)讓慢性病管理從“醫(yī)院圍墻內(nèi)”延伸到“群眾生活中”。

多維賦能，筑牢體系“硬支撐”

患者的顯著改變，源于成都東部新區(qū)全面推進(jìn)的慢性病綜合防控改革“上工計(jì)劃”（取中醫(yī)“上工治未病”理念，重在預(yù)防），通過(guò)系統(tǒng)重塑，圍繞能力、平臺(tái)、資源、人才四大維度精準(zhǔn)發(fā)力，構(gòu)建線上線下常態(tài)化培訓(xùn)體系，搭建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉共享，創(chuàng)新“機(jī)構(gòu)+團(tuán)隊(duì)”雙認(rèn)證機(jī)制，對(duì)慢性病管理進(jìn)行系統(tǒng)布局與專業(yè)團(tuán)隊(duì)培育，全面夯實(shí)基層慢性病管理的服務(wù)能力。

從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”，成都東部新區(qū)始終以群眾健康需求為導(dǎo)向，以專業(yè)技術(shù)為支撐、以暖心服務(wù)為底色，全力打造有溫度、有實(shí)效的民生健康工程。下一步，新區(qū)將持續(xù)深化“上工計(jì)劃”落地見(jiàn)效，不斷完善基層慢性病全周期管理服務(wù)體系，持續(xù)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，切實(shí)筑牢健康新區(qū)建設(shè)的基層網(wǎng)底，讓轄區(qū)更多慢性病患者共享普惠均等的健康紅利。