患方起訴三家醫(yī)院索賠62萬，為何省醫(yī)院被判加重賠償責(zé)任丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者付先生（72歲）, 因“腹脹、食欲不振半個月余”到縣醫(yī)院就醫(yī)，入院后完善相關(guān)檢查，行結(jié)腸水療后有大便排出……胸部全腹CT示膽囊結(jié)石。入院第3天，患者鏡檢：白細(xì)胞明顯增高，以粒細(xì)胞增高為主，C反應(yīng)蛋白：140.08mg/L↑，其中WBC升高為危急值，給予更換抗生素為哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染治療，復(fù)查全腹CT指導(dǎo)治療。入院第4天，患者突發(fā)意識恍惚，能回答部分提問，四肢肌力差，考慮后循環(huán)血栓，建議行頭顱CTA+腦CTP檢查，必要時請神經(jīng)外科會診，監(jiān)測生命體征；患者家屬要求到市醫(yī)院繼續(xù)診治，當(dāng)日出院，出院診斷：1、腹腔感染（重癥）2、基地動脈狹窄腦梗死？3、不完全性腸梗阻（糞石性）。

患者出院當(dāng)日即入住市醫(yī)院，入院診斷：1、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎2、再生障礙性貧血等，入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，抗菌藥物控制感染、抑酸保肝補(bǔ)液。入院第二天早晨患者突發(fā)右下腹劇烈疼痛，CT：符合雙腎多發(fā)動脈瘤并右腎動脈瘤破裂及右腎周血腫及腹腔積血表現(xiàn)，不除外右腎破裂，請結(jié)合臨床……急癥局麻下行右腎部分動脈瘤栓塞術(shù)，造影示：雙側(cè)腎動脈多發(fā)動脈瘤形成，右側(cè)腎動脈可見造影劑外溢征象。術(shù)后造影復(fù)查造影劑外溢征象消失，其余血管血流通暢……術(shù)后次日，復(fù)查血常規(guī)、生化，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮患者經(jīng)介入治療后再次出血，無有效治療措施，建議輸血補(bǔ)液，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。家屬同意并于當(dāng)日出院。

出院當(dāng)日患者因“右腎動脈瘤栓塞術(shù)后腹痛1天”入住省醫(yī)院。入院診斷：1、右腎動脈瘤破裂出血（介入栓塞術(shù)后）2、泌尿道感染3、再生障礙性貧血等。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合患者急診CT及血常規(guī)結(jié)果，考慮患者目前病情穩(wěn)定，可暫保守治療，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測并給予止痛、抗生素抗炎、降壓治療，囑家屬絕對臥床。入院第3天凌晨03:05分，患者突發(fā)腹部脹痛，考慮動脈瘤再次破裂，03:35分因患者病情加重轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，但在途中患者突發(fā)呼吸心臟驟停，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后給予持續(xù)搶救，但患者生命體征始終未恢復(fù)，最終于當(dāng)日9:34分宣布臨床死亡。尸檢鑒定意見為，患者符合內(nèi)臟動脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發(fā)失血性休克死亡。

患者家屬認(rèn)為，三家醫(yī)院均存在延誤治療的過錯，遲遲不安排手術(shù)，導(dǎo)致患者最終死亡，起訴要求賠償各項損失共計62萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為：1、縣醫(yī)院存在給予患者結(jié)腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標(biāo)加重情況下沒有考慮到病情復(fù)雜性、沒有進(jìn)行多學(xué)科會診；沒有建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的過錯，該過錯與其病情加重之間存在部分因果關(guān)系。建議過錯原因力為輕微至無過錯之間。2、市醫(yī)院存在栓塞術(shù)后患者血色素下降明顯，表明仍有出血存在，沒有告知患者需行腎切除術(shù)止血治療方法的過錯，該過錯與其病情加重之間存在部分因果關(guān)系。建議過錯原因力為輕微原因力。3、省醫(yī)院存在已知患者右腎動脈瘤介入術(shù)后右腎動脈瘤再次破裂出血需行手術(shù)治療而沒有及時行手術(shù)治療的過錯。該過錯與患者因右腎動脈瘤破裂出血加重乃至死亡的損害后果之間均存在因果關(guān)系。建議過錯原因力為次要原因。

一審法院認(rèn)為，本案中三家醫(yī)院均存在醫(yī)療過錯，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，根據(jù)鑒定意見，確認(rèn)縣醫(yī)院承擔(dān)5%的賠償責(zé)任、市醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。省醫(yī)院的過錯，按該醫(yī)院的診療水平，該過錯與患者住院期間院方未盡到審慎注意義務(wù)密不可分，故在鑒定意見范圍內(nèi)酌情考慮加重賠償比例，確定其承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。判決三家醫(yī)院分別賠償患方各項損失2.9萬余元、5.7萬余元和19萬余元。

患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為，省醫(yī)院作為該地區(qū)最大的醫(yī)院，在全國范圍內(nèi)也具有很大知名度，對其要求應(yīng)更高，該院病歷書寫存在多處缺陷，大量告知文書缺少患方簽字，入院記錄患方簽字處空空如也，明確說明了醫(yī)院已將之前的入院記錄調(diào)包，其不敢偽造患方簽字，只能將空白處空著，另外，病人死亡四五個小時后，病歷中還存在對病人進(jìn)行檢查的內(nèi)容，該院偽造病歷的情況客觀存在，也應(yīng)推定省醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，省醫(yī)院確實(shí)存在病歷書寫不規(guī)范、醫(yī)生交待病情用詞不嚴(yán)謹(jǐn)、會診意見記錄存在歧義等瑕疵，但該瑕疵并未導(dǎo)致醫(yī)方在治療過程中對患者造成實(shí)體侵害，也未有證據(jù)證實(shí)與患者死亡后果存在因果關(guān)系，且一審期間已組織當(dāng)事人對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證，雙方對于病歷真實(shí)性無異議并同意作為鑒定材料使用，綜合在案證據(jù)，無法認(rèn)定患方的異議與案涉損害后果之間的因果關(guān)系。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤治療引發(fā)的醫(yī)患糾紛。延誤治療是個概括性的說法，漏診、未及時轉(zhuǎn)診、未盡高度注意義務(wù)等都可能會耽誤患者的及時治療，導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)無法挽救的后果。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在審判實(shí)踐中，未盡注意義務(wù)、延誤治療以及未盡告知義務(wù)仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的最主要原因。

我國《民法典》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。此處的“盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)責(zé)任法上的重要概念，即注意義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)體現(xiàn)在對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術(shù)操作的注意等方面，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的發(fā)生。本案中，縣醫(yī)院在對患者的診療過程中存在給予結(jié)腸水療及抗感染等治療效果不明顯，且感染指標(biāo)加重情況下沒有考慮到病情復(fù)雜性、沒有進(jìn)行多學(xué)科會診，也沒有建議轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，故此鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定其存在一定過錯。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有與其醫(yī)療水準(zhǔn)相應(yīng)的高度的注意，對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的發(fā)生，違反該注意義務(wù)即為過錯。本案患者入院時，省醫(yī)院已明知患者右腎動脈瘤破裂出血，其作為地區(qū)最大的知名三級甲等綜合醫(yī)院，應(yīng)有能力考慮到患者是否可能再次發(fā)生破裂，并及時會診以防出現(xiàn)緊急情況，從而盡早給予患者相應(yīng)的治療方案，而醫(yī)方并未進(jìn)行相關(guān)會診，僅考慮患者目前病情穩(wěn)定，可暫保守治療，直到患者突發(fā)腹部脹痛，才考慮動脈瘤再次破裂，最終因內(nèi)臟動脈瘤（雙腎、脾、腸系膜）破裂并發(fā)失血性休克，搶救無效死亡。故此，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定省醫(yī)院存在醫(yī)療過錯。

另外，本案還存在省醫(yī)院違反病歷書寫制度的情形。病歷是衛(wèi)生行政部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價和管理、醫(yī)保部門付費(fèi)和監(jiān)管的主要數(shù)據(jù)來源。其不僅是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰的主要證據(jù)，同時也是醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)，對案件結(jié)果有重大影響，醫(yī)患雙方往往圍繞著病歷問題產(chǎn)生爭議，實(shí)踐中亦確實(shí)存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作、保管、封存、拆封病歷等不符合規(guī)范的情況。近年來，衛(wèi)生行政部門因患者不服病歷違規(guī)等問題投訴處理結(jié)果而提起的履責(zé)行政訴訟案件也呈上升態(tài)勢。

關(guān)于病歷問題對醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的影響問題，實(shí)踐中常見的爭議點(diǎn)集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療損害責(zé)任比例。據(jù)醫(yī)法匯《2023年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2023年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為35.48%，較2022年的32.26%，增長了3.22%。病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為41.94%，較2022年的37.63%，增長了4.31%。由此可見，人民法院對醫(yī)方存在問題病歷的審查更為嚴(yán)格。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，同時還需嚴(yán)格按照法律法規(guī)履行注意義務(wù)，避免因未盡注意義務(wù)而承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）