肝癌的元兇是誰，您知道嗎？

WHO提出全球在“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生危害”的目標，屆時病毒性肝炎新發感染率要減少90%，病死率減少65%，診斷率達到90%，診療率80%[1]。

“7.28世界肝炎日”！今年是第14個世界肝炎日。我國提出的主題是“消除肝炎，積極行動”。

為了徹底消除肝炎的危害，并如期達成世界衛生組織（WHO）所設定的消除病毒性肝炎的宏偉目標，疾病預防控制人員、疫苗接種醫生以及臨床醫師們正夜以繼日地不懈努力著。

下面，請跟隨我一同深入了解病毒性肝炎。我們將探討它的定義，了解它是如何傳播的，并學習如何有效預防病毒性肝炎！

01

肝炎病毒每一個都不是善茬！

病毒性肝炎是以肝臟損害為主的全身性傳染病，嚴重威脅著人類健康。

常見的肝炎病毒有5“兄弟”，分別為甲、乙、丙、丁、戊，它們分別屬于不同的病毒科，除乙型為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。

對肝臟侵害引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。病毒性肝炎屬于國家《傳染病防治法》中法定乙類傳染病。[2]

02

病毒性肝炎如何危害人類？

防治病毒性肝炎主要采取控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群等綜合性措施。[2]

（一）控制源頭，攔截通道：

甲肝和戊肝：多為急性感染，對甲肝與戊肝患者要實行隔離以控制傳染源。

甲肝：急性期患者應隔離至病后3周，幼托機構的患者需隔離至肝功能正常，病原學標志物（HAV-IgM抗體）轉為陰性。

戊肝：感染后體內出現抗體分為IgM和IgG。

如果抗HEVIgM陽性，提示急性感染；

患者IgG陽性，同時IgM陰性，一般表示曾經感染戊肝病毒，現在處于恢復期或已痊愈，或接種過戊肝疫苗；

如果患者IgG與IgM都陽性，表示近期感染為疾病傳染期。

戊肝整體病情比甲肝嚴重。病死率也比甲肝高，患者排毒癥狀主要發作時間在4周之內，所以戊肝隔離期大約4周。

甲肝與戊肝傳播方式相同，主要經糞—口途徑傳播。

病毒污染水源、食物、海產品（如蚶、蠣等貝類）、食具等引起暴發流行。因此，要加強飲食、飲水和環境衛生管理，加強健康教育，講究個人衛生，把住“病從口入”關。[2]

乙肝、丙肝和丁肝的傳染源：

是急、慢性患者和病毒攜帶者。

防控措施主要是針對如何有效地預防乙肝和丙肝病毒的感染。

乙肝、丙肝、丁肝的傳播途徑相似，主要經血液、血制品、母嬰、性接觸、不安全注射等傳播。

丁型是缺陷病毒，必須在乙肝病毒的輔助下才能復制，預防乙肝的措施也適用于預防丁肝。

丙肝：由于丙型肝炎病毒的免疫原性弱，具有不同的基因型以及毒株的高變異性，使丙肝疫苗研制困難很大，目前尚沒有上市使用的丙肝疫苗[2]。

切斷乙肝、丙肝、丁肝的傳播途徑，做好如下幾點很重要：

①輸血前的篩選：對獻血員及血制品均應進行HBsAg篩查。盡量給患者輸單份血，不用或少用合并血；

②廣泛接種乙肝疫苗：這是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施，也是控制丁肝感染切實可行的方法；

③防止與乙肝及丙肝攜帶者之間的接觸，切斷丙肝的傳播途徑[2]。

（二）惡毒、狡猾、又難治的肝炎病毒

肝臟—人體“加工廠”

能生產以下人體必需物質，分泌膽汁、存儲糖原，調節糖、脂肪、蛋白質的代謝，制造血液，排毒解毒，促使身體新陳代謝。如果肝臟病了，人體的消化和免疫功能發生異常。

肝臟病了

會出現如下異常，厭油、疲乏、食欲減退、肝功能異常、黃疸甚至肝區疼痛、肝掌、蜘蛛痣、消化道出血等。

病毒性肝炎的特點

傳染性強、傳播途徑復雜、疾病譜廣等等。

甲型和戊型肝炎，一般為急性感染，盡管病情兇險，但臨床預后較好[2]。

肝癌三部曲

乙、丙則不然，慢性感染居多，癥狀也不明顯，貌似與正常人無異樣，實則很毒辣，遠期露出青面獠牙—肝硬化和肝細胞癌。

有人會說，醫生嚇唬人！大數據告訴你真相：

①乙肝：乙肝專檢娃娃欺負，剛出生的娃娃感染乙肝病毒，85%～95%會轉變為慢性乙肝感染，進一步發展為慢性乙型肝炎；

經過5年，有12%～25%的人發生肝硬化；

再經過5年，有6%～15%感染者可發展為肝癌。

如果成年人感染，5%～10%的感染者可發展為慢性肝炎、肝硬化，

經過5年，其中20%～23%的感染者可發展為肝功能衰竭或需要進行肝移植，甚至發展為肝癌[3]。

丙肝呈全球性流行，歐美等國家居多。我國第五次全國血清流行病學調查資料顯示，我國一般人群抗HCV流行率為0.28%。

感染丙肝病毒后，若6個月不能清除掉則轉為慢性丙肝，丙型肝炎慢性化率為55%～85%。

丙肝所致肝細胞癌發生率在感染30年后為1%～3%，5-15%的一般慢性患者20年后會發展為肝硬化，一旦發展為肝硬化，肝細胞癌的年發生率為2%～4%。

肝硬化和肝細胞癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因[2]。

提示：丙肝抗HCV是丙肝病毒感染性標志，不是保護性抗體。與乙肝表面抗體所表達的意義不同[2]。

病毒性肝炎難治！

甲肝與戊肝均急性起病，大多不轉為慢性，臨床治療相對容易。

乙肝很難治愈！

很多人不能理解，現代醫學如此發達，小小乙肝有何難治？

乙肝發病機理都很復雜。

①、乙肝病毒很狡猾，容易變異以躲過抗病毒藥的追殺；

②、乙肝病毒不是直接侵害肝臟，而是與肝細胞發生槍戰——免疫反應，而損傷肝細胞；

③、乙肝病毒進入肝細胞核內，形生cccDNA結構并以此復制病毒，cccDNA扎根在肝細胞內[4]；

抗病毒藥物奈何不了它，所以目前藥物只能抑制病毒復制使肝損傷最小化，延緩肝硬化和肝癌的發生[2]，而不可以完全治愈。

丙肝隱蔽性很強！

丙肝一般隱性感染，感染后在很長一段時間沒有癥狀或僅輕微不適，不思飲食等非特異性癥狀，因此，丙肝不容易被發現[2]。

一旦自覺癥狀明顯，病情已經比較嚴重，而且慢性丙肝演變為肝纖維化、肝硬化，肝癌的速度較乙肝病毒引起來得快，發生比例也高[2]。

但是，丙肝可以用干擾素和抗病毒藥物治療，只要積極規范的抗病毒治療，是可以痊愈的。

（三）保護易感人群

接種疫苗是預防病毒性肝炎的最經濟、最有效的措施。

A-甲型肝炎和戊型肝炎免疫：

甲型肝炎的免疫策略：有被動免疫和主動免疫兩種。

①、被動免疫[2]：對甲肝易感的接觸者，可在接觸后兩周內，接種人胎盤血丙種免疫球蛋白或接種人血丙種免疫球蛋白，可防止發病或減輕癥狀。（具體藥用計量參考藥品說明書）

②、主動免疫[5]：根據《江蘇省疫苗接種方案（2021年版）》甲肝疫苗有減毒活疫苗和甲肝滅活疫苗。

甲肝減毒活疫苗：18月齡接種1劑，皮下注射，0.5ml或1ml（按照相應說明書使用）。注意事項：注射免疫球蛋白后應間隔不小于3個月才能使用該疫苗。

甲肝滅活疫苗：共接種2劑次，18月齡和24月齡各接種1劑次。肌肉注射，0.5ml。

（按語：甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗，各省有免疫規劃或非免疫規劃之別，具體按各省規定執行。）

戊肝疫苗

戊肝疫苗是由基因工程大腸埃希菌中表達的戊型肝炎病毒結構蛋白經純化、復性并加鋁佐劑混合后制成[5]。

戊肝疫苗為非免疫規劃疫苗，16歲及以上人群可按需自費進行接種，接種程序為0、1、6月共接種3劑次。

普通免疫球蛋白預防戊肝無效[2]。

B-乙型肝炎的免疫策略：

鑒于目前尚無有效的藥物可以完全治愈乙肝，根據WHO的乙型肝炎疫苗立場文件，我國將乙肝的防控重點放在乙肝的預防上即接種乙肝疫苗。

乙肝疫苗也是WHO認定的第一支預防肝癌的疫苗。

乙肝免疫可分主動免疫和被動免疫方法。

由于乙肝潛伏期較長，因此，乙肝疫苗不僅可用于暴露前預防，也可用于暴露后預防。

主動免疫[5]：

我國乙肝疫苗已納入兒童免疫規劃，新生兒接種程序為：0、1、6。

即在寶寶出生24小時內即接種第1針乙肝疫苗、1月齡接種第2針、6月齡接種第3針。

接種途徑：上臂三角肌肌內注射。

接種計量：重組（酵母）乙肝疫苗，每劑次10ug，無論產婦HBsAg陽性或陰性，新生兒均接種10ug重組（酵母）乙肝疫苗；

HBsAg陽性媽媽的寶寶接種要點：

HBsAg陽性媽媽所生的寶寶出生后肌內注射100IU乙肝免疫球蛋白，同時在不同（肢體）部位接種第1 劑乙肝疫苗。

HBsAg陽性或不詳媽媽所生的寶寶出生12小時內盡早接種第1針乙肝疫苗；其所生的低體重兒（體重＜2000g）出生后盡早接種第1劑乙肝疫苗，并在寶寶滿1月齡、2月齡、7月齡時按程序再接種3劑乙肝疫苗；

危重癥新生兒，如極低出生體重兒（體重＜1500g）、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，在生命體征平穩后盡早接種第1 針乙肝疫苗。

其他人群乙肝疫苗免疫程序：

其他未免疫、特殊健康等高危人群接種3劑，第0、1、6月各接種1劑。

重組乙肝疫苗（漢遜酵母）

10μg疫苗適用于乙肝易感者；

20μg疫苗適用于≥16歲以上乙肝易感者。

重組乙肝疫苗（釀酒酵母）

10μg疫苗適用于16歲以下乙肝易感者；

20μg疫苗適用于≥16歲以上乙肝易感者；

60ug疫苗適用于對乙型肝炎疫苗常規免疫無應答的16歲及以上年齡的乙型肝炎易感者，詳見疫苗使用說明書。

國家十二五、十三五重大專項課題研究顯示，2針60μg在≥16歲以上乙肝易感者效果非劣效于3針20μg。

重組乙肝疫苗（CHO細胞）

一般易感者接種10μg/劑次或20μg/劑次。

乙肝疫苗適用于未接種或未全程接種乙肝疫苗或接種史不詳者，尤其是高風險人群。

推薦以下重點人群使用乙肝疫苗：

存在性暴露風險人群：性工作者、多個性伴侶、性伴為HBsAg陽性者等；

存在職業暴露風險人群：如醫務人員、接觸血液及血液制品人員、幼托機構工作人員、接受輸血治療患者、集體住宿的大學生人群；

存在經皮膚和黏膜暴露血液風險的人群：吸毒人群、乙肝表面抗原陽性或乙肝患者的家庭成員、易發生外傷人群；

有基礎疾病的人群：如糖尿病患者、慢性腎功能衰竭做血液透析者和器官移植患者、HIV陽性和其他免疫受損個體，無免疫的游客以及懷孕和哺乳期婦女都應該接種乙肝疫苗。

被動免疫：

暴露乙肝病毒后的預防接種[5]。

對經皮膚（針刺、咬傷、劃傷）或黏膜（眼結膜、口腔黏膜等）接觸乙肝患者血液的意外事故，應立即檢測HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3個月和6個月內復查。

根據暴露者的不同情況，采取不同的處理措施。

未接種過乙肝疫苗的暴露者

在暴露后12小時內注射HBIG 200~400IU，注射越早越好，并同時在不同部位接種第1劑乙肝疫苗，間隔1個月和6個月后接種第2、3劑。若以往檢測為HBsAg陽性者可不必接種。

已接種過乙肝疫苗，但未完成全程免疫的暴露者

應注射HBIG，并按免疫程序完成接種。

對已接種乙肝疫苗，已經產生抗-HBs者，應根據抗體水平而定

若抗-HBs≥10mIU/ ml，可不必處理；

＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG 200~400IU，并同時在不同部位接種第1劑乙肝疫苗（20μg），間隔1個月和6個月后接種第2、3劑（各20μg）。

03

乙肝兩對半檢查結果你會看嗎？

門診上常常有人拿著兩對半化驗結果咨詢：需要接種乙肝疫苗嗎？我這張檢驗報告是大三陽還是小三陽？我已經是慢性乙肝患者了，需要吃藥嗎？

抗—HBs陽性、弱陽性、陰性結果，或者是多少數值，該如何判斷？

WHO乙肝疫苗立場文件中認為，如果抗-HBs 滴度＞10mIU/ml可作為保護性標志[6]，但是，抗體滴度會隨著時間下降，對于一般人群達到這個值可以不接種乙肝疫苗，如果發現低于這個值，請及時接種乙肝疫苗。

通常認為，乙肝抗體滴度＞100mIU/ml為正常應答，證明獲得了保護性抗體；

乙肝抗體滴度10mIU/ml-100mIU/ml之間為弱陽性，即為低應答；

乙肝抗體滴度＜10mIU/ml為陰性，即為無應答。

低應答和無應答人群都有感染的風險，尤其是高風險人群。

友情提醒

要如期達到WHO《2030消除病毒性肝炎的目標》，我們任重道遠。

一般人群：未接種甲肝疫苗、戊肝疫苗接種和乙肝疫苗者主動接種疫苗，對乙肝疫苗未完成全程免疫者，完成未接種部分，對乙肝抗體滴度＜10mIU/ml者予以加強免疫。

對甲肝和戊肝，勤洗手、注意個人衛生和飲食衛生，勿吃不潔食物、水等，嚴把“病從口入關”。

對乙肝、丙肝和丁肝：慎用血和血制品；避免去不正規的醫院以及美容就診；孕婦產檢HBsAg陽性者，要抗病毒治療，早期干預，阻斷宮內感染；杜絕不良性行為。

加強體檢，一旦發現感染肝炎病毒，立即正規抗病毒治療。

開展慢性乙肝和慢性丙肝的篩查，做到應篩盡篩、應查盡查、應治盡治。

對嬰幼兒慢性乙肝患者，盡早予以規范的抗病毒治療。

消除病毒性肝炎是疾控、接種醫生和臨床醫生的責任也是全民配合協作的義務，全社會上下通力合作，肝炎病毒看你往哪里逃！

參考資料

[1]慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

[2]《病毒性肝炎問題與解答》主編 陸偉 北京：人民衛生出版社，2015

[3]《疫苗應用與安全問答》主編 刁連東 翟如芳 北京：中國醫藥科技出版社，2017.3

[4] 華北制藥金坦生物《常見乙型肝炎疫苗接種問題》

[5]《江蘇省預防接種方案（2021年版）》

[6]乙肝疫苗WHO立場文件（2017年7月更新）

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