細(xì)化審方標(biāo)準(zhǔn)，形成可操作方法，是中成藥處方診斷審核的第一步

《中成藥處方審核要領(lǐng)》出版了，既然是叫做“要領(lǐng)”，那就要多寫(xiě)一些關(guān)鍵的干貨。什么干貨呢，今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)。本期是第一彈，未來(lái)我們還會(huì)有更多的解讀和介紹。

新書(shū)封面

有時(shí)候，我們總是問(wèn)自己，中成藥處方審核究竟有沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)？

說(shuō)沒(méi)有吧，現(xiàn)在的各類(lèi)文件里，都明確提到了中成藥的處方審核內(nèi)容。

例如，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》里就說(shuō)了，中成藥處方應(yīng)當(dāng)審核的項(xiàng)目，包括“處方用藥與診斷是否相符”、“是否有重復(fù)給藥和相互作用情況”等。這些，其實(shí)都是中成藥處方審核時(shí)必須要做的事，就是一種標(biāo)準(zhǔn)。

但是，說(shuō)有吧，怎么認(rèn)定這些原則性的內(nèi)容，還是缺少一些更細(xì)化、更具體的方法和標(biāo)準(zhǔn)。

例如，處方用藥與診斷是否相符，什么情況算相符，什么情況算不相符？除了相符和不相符，有沒(méi)有部分相符的情況？說(shuō)明書(shū)沒(méi)寫(xiě)的等價(jià)診斷怎么辦？這些，其實(shí)都是尚未說(shuō)清楚的事。

我們的想法，就是把這些沒(méi)說(shuō)清楚的事，嘗試說(shuō)清楚。官方語(yǔ)言就是，細(xì)化中成藥審方標(biāo)準(zhǔn)，形成可操作性方法。

接下來(lái)，我們就以“處方用藥與診斷是否相符”為例，來(lái)展示一下，《中成藥處方審核要領(lǐng)》這本書(shū)是怎么做的。

處方審核（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（一）

首先，處方用藥與診斷是否相符的審核，就是一個(gè)等式的判斷。等式左邊，是處方的診斷，等式右邊，是處方的藥品。理論上，在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的語(yǔ)義體系里，這個(gè)等式的判斷非常容易。

只不過(guò)，目前的中醫(yī)藥理論體系，不規(guī)范，不標(biāo)準(zhǔn)，不統(tǒng)一。所以才有各種各樣的概念和術(shù)語(yǔ)，把這個(gè)理論體系越撐越大。所以才要做各種各樣的標(biāo)準(zhǔn)化工作。

有人說(shuō)，這是百家爭(zhēng)鳴和學(xué)術(shù)豐富的表現(xiàn)呀。嗯，我不這樣想，百家爭(zhēng)鳴和學(xué)術(shù)豐富，應(yīng)該是同一個(gè)底層邏輯，在不同地區(qū)、不同領(lǐng)域、不同病種上的不同運(yùn)用。也就是說(shuō)，所謂的爭(zhēng)鳴和豐富，應(yīng)該是應(yīng)用層面的爭(zhēng)鳴和豐富，而不是底層邏輯層面的爭(zhēng)鳴和豐富。

君子，有所為，有所不為。中醫(yī)藥傳承，有些能變，有些不能變。

現(xiàn)在呢，動(dòng)不動(dòng)就搞新名詞，其實(shí)內(nèi)涵與原來(lái)的說(shuō)法完全一致，換湯不換藥，這可能不是正確的方向。正確的方向，應(yīng)該是用直接根植于陰陽(yáng)五行的五臟虛實(shí)和四氣五味，去減少高血壓患者的降壓藥攝入，去改善各類(lèi)自身免疫性疾病患者的預(yù)后，去搞搞清楚，究竟中藥能夠讓哪一類(lèi)人群的哪一類(lèi)疾病，緩解或減輕到哪種程度。

正是因?yàn)檫@些原因吧，“處方用藥與診斷是否相符”這件原本簡(jiǎn)單的事，才變得越來(lái)越復(fù)雜。

為了讓大家能夠理解這件簡(jiǎn)單又復(fù)雜的事，我們只能采用分類(lèi)細(xì)化和舉例描述的形式，嘗試說(shuō)說(shuō)清楚。

怎么分類(lèi)呢，我們把“處方用藥與診斷是否相符”的審核結(jié)果，分為合理情形、部分合理情形和不合理情形3個(gè)類(lèi)別。即，

• 合理情形

• 部分合理情形

• 不合理情形

這還不夠，我們進(jìn)一步把合理情形的幾種形式也全部列出來(lái)了，分別是：

• 合理情形1：處方診斷里的中醫(yī)證名診斷+中醫(yī)病名診斷均與藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證相符。

• 合理情形2：處方診斷里的中醫(yī)證名診斷+西醫(yī)病名診斷均與藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證相符。

• 合理情形3：處方診斷里的中醫(yī)證名診斷與藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證相符。

• 合理情形4：處方診斷里的中醫(yī)證名/中醫(yī)病名/西醫(yī)病名診斷與藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的等價(jià)概念相符。

同理，部分合理情形和不合理情形，也會(huì)分為幾種情況，都列出來(lái)。

分類(lèi)管理（圖源網(wǎng)絡(luò)）

這還不夠，為了讓大家更好的理解，我們又舉了例子。

對(duì)于合理情形1，其實(shí)就是說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的中醫(yī)病名+中醫(yī)證名作診斷。 例如，雙黃連口服液說(shuō)明書(shū)【功能主治】為“疏風(fēng)解表，清熱解毒。用于外感風(fēng)熱所致的感冒，癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛”，所以，診斷為“感冒，風(fēng)熱證”開(kāi)具雙黃連口服液的處方，應(yīng)視為適應(yīng)證適宜。

對(duì)于合理情形2，其實(shí)就是說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的西醫(yī)病名+中醫(yī)證名作診斷。 例如，復(fù)方丹參滴丸說(shuō)明書(shū)【功能主治】為“活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹……冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者”，所以，診斷為“冠心病，氣滯血瘀證”開(kāi)具復(fù)方丹參滴丸的處方，應(yīng)視為適應(yīng)證適宜。

對(duì)于合理情形3，其實(shí)就是說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的中醫(yī)證名單獨(dú)作診斷。例如，杞菊地黃丸說(shuō)明書(shū)【功能主治】為“滋腎養(yǎng)肝。用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴……”，所以，診斷為“肝腎陰虛證”開(kāi)具杞菊地黃丸的處方，應(yīng)視為適應(yīng)證適宜。

對(duì)于合理情形4，其實(shí)就是對(duì)前3種合理情形的拓展，拓展為等價(jià)診斷。例如，診斷為“上呼吸道感染，風(fēng)熱外襲證”開(kāi)具雙黃連口服液的處方，診斷為“心痛，氣血瘀滯證”開(kāi)具復(fù)方丹參滴丸的處方，診斷為“腎陰虛證”開(kāi)具杞菊地黃丸的處方，應(yīng)視為適應(yīng)證適宜。

注意，由于杞菊地黃丸與六味地黃丸的衍生方關(guān)系，以及目前的臟腑辨證主流概念體系，我們把“腎陰虛證”視為“肝腎陰虛證”的等價(jià)診斷。但如果從“湯液經(jīng)法圖”角度看，它們是不能等價(jià)的。

地黃丸類(lèi)（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（二）

好，講完了合理情形，我們?cè)賮?lái)看看部分合理情形和不合理情形。

第一種部分合理情形，很好理解，就是診斷與處方藥品的說(shuō)明書(shū)【功能主治】部分相符。哪部分相符呢？中醫(yī)病名或西醫(yī)病名相符。哪部分不相符呢？中醫(yī)證名不相符，或者說(shuō)，壓根沒(méi)有中醫(yī)證名。

這種情形，其實(shí)是廣大的西醫(yī)師和全科醫(yī)師在處方中成藥時(shí)的最常見(jiàn)情形。

診斷便秘，就開(kāi)具牛黃解毒片。診斷失眠，就開(kāi)具柏子養(yǎng)心丸。就是這個(gè)意思。

既然是部分合理，那就可以視具體情況而定，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些科室，有些藥品，有些時(shí)間段，可以視為合理。另一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一些科室，另一些藥品，另一些時(shí)間段，視為不合理。

對(duì)于這種處方，視為合理或不合理都是對(duì)的。大家根據(jù)各自的實(shí)際情況，自己決定就好，自主權(quán)在你們手里。

除此之外，還有一種部分合理情形，那就是中醫(yī)證名屬于說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的中醫(yī)證型的上位概念或下位概念。

例如，桂附地黃丸的說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的中醫(yī)證型是“腎陽(yáng)不足”（即腎陽(yáng)虛證），而腎虛證是腎陽(yáng)虛證的上位概念，所以，診斷為“腎虛證”開(kāi)具了桂附地黃丸，就是用了上位概念作診斷。

腦心通膠囊的說(shuō)明書(shū)【功能主治】里的中醫(yī)證型是“氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻”（即氣虛血瘀證），而血瘀證是氣虛血瘀證的下位概念，所以，診斷為“血瘀證”開(kāi)具了腦心通膠囊，就是用了下位概念作診斷。

實(shí)際上，無(wú)論是用上位診斷還是用下位診斷，都是部分相符，都是部分合理。還是那句話，對(duì)于這種處方，視為合理或不合理都是對(duì)的。大家根據(jù)各自的實(shí)際情況，自己決定就好，自主權(quán)在你們手里。

中成藥丸藥（圖源網(wǎng)絡(luò)）

最后，我們來(lái)看看不合理情形。

第一種不合理情形，只寫(xiě)了西醫(yī)病名診斷或中醫(yī)病名診斷，但是沒(méi)寫(xiě)對(duì)。這種情形很好理解。

例如，牛黃降壓丸說(shuō)明書(shū)【功能主治】為“清心化痰，平肝安神。用于心肝火旺、痰熱壅盛所致的頭暈?zāi)垦！哐獕阂?jiàn)上述證候者”，所以，開(kāi)具牛黃降壓丸但診斷只寫(xiě)了“糖尿病”的處方，屬于不合理。

第二種不合理情形，處方診斷里包含了中醫(yī)證名診斷，但是這個(gè)證名診斷與藥品說(shuō)明書(shū)【功能主治】的證型因素完全不相關(guān)。

什么意思呢？

例如，銀杏葉片說(shuō)明書(shū)【功能主治】為“活血化瘀通絡(luò)，用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹心痛……”，所以，銀杏葉片的證型因素就是“血瘀”，而開(kāi)具銀杏葉片但診斷為“腦血管病，氣陰兩虛證”的處方、開(kāi)具銀杏葉片但診斷為“眩暈，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的處方、開(kāi)具銀杏葉片但診斷為“肝血虛證”的處方，均屬于不合理。

但是如果診斷為“痰瘀互結(jié)證”，那就是屬于“血瘀證”診斷的上位診斷，就是部分合理。如果診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心血瘀阻證”，那就是屬于“血瘀證”診斷的下位診斷，也是部分合理。

其實(shí)也很好理解，就是中醫(yī)的證素要對(duì)上。

中醫(yī)證素示意（圖源網(wǎng)絡(luò)）

好，這就是《中成藥處方審核要領(lǐng)》這本書(shū)，對(duì)于處方適應(yīng)癥審核的認(rèn)識(shí)，對(duì)處方適應(yīng)癥審核關(guān)鍵內(nèi)容的梳理與表述。大家看看，這樣的梳理和表述，是不是就更容易明白，是不是就更具有可操作性。

在本書(shū)的其他章節(jié)，也是同樣的寫(xiě)法和思路。哪怕我們提出的可操作性建議不是最優(yōu)的，沒(méi)關(guān)系，我們可以在這個(gè)方向上不斷改進(jìn)。

希望我們的思路，能夠讓大家更加清晰地認(rèn)識(shí)中成藥處方審核這件事，能夠?qū)Υ蠹矣兴鶐椭．?dāng)然，大家可以根據(jù)自己面臨的實(shí)際情況，來(lái)做取舍和加減。

普遍真理，一定要進(jìn)行本土化改造，才能具有更強(qiáng)的生命力。

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