《湯液經(jīng)法圖講記1》第十二講:溫清并用、宣降相合的麻杏石甘湯

《原文發(fā)表于2022年3月4日》

從本節(jié)課開(kāi)始，我們正式開(kāi)始講肺金病證的治療方。關(guān)于肺金病證，大家都不陌生，肺熱咳嗽就是最典型的肺金病證，新型冠狀病毒引起的肺炎也是肺金病證，慢性阻塞性肺疾病還是肺金病證，所以，無(wú)論是常見(jiàn)病、流行病還是慢性病，都有很多與肺金病證有關(guān)，大家要掌握好這一類(lèi)疾病的治療方。

肺金病證位于“湯液經(jīng)法圖”的右下角區(qū)域，根據(jù)《輔行訣》的記載，“肺德在收，以酸補(bǔ)之，以咸瀉之，以辛散之”。治療肺金疾病需要用到的中藥包括酸味藥、咸味藥和辛味藥。接下來(lái)，我們就詳細(xì)給大家講一講。

新書(shū)《湯液經(jīng)法圖講記》

（一）

按照常規(guī)，我們先給大家介紹一下《輔行訣》里面的小補(bǔ)肺湯和小瀉肺湯，讓大家對(duì)“酸-咸-辛”的組方配伍原理有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)。

• 小瀉肺湯：葶藶子三兩、大黃三兩、芍藥三兩。治咳喘上氣，胸中迫滿(mǎn)，不可臥者方。

• 小補(bǔ)肺湯：麥冬三兩、五味子三兩、旋覆花三兩、細(xì)辛一兩。治煩熱汗出，口渴，少氣不足息，胸中痛，脈虛者方。

看到這兩個(gè)方子，大家可能會(huì)覺(jué)得有些陌生，因?yàn)檫@里面有些藥并不是最常見(jiàn)的肺病治療用藥，例如葶藶子、旋覆花和細(xì)辛。但是呢，從學(xué)習(xí)配伍原理的角度，這兩個(gè)方子的組方都是很經(jīng)典的。我們來(lái)分析一下。

從組方用藥角度看，葶藶子和大黃為咸味藥，芍藥為酸味藥，小瀉肺湯的組方是“二咸一酸”。麥冬和五味子是酸味藥，旋覆花是咸味藥，細(xì)辛是辛味藥，小補(bǔ)肺湯的組方是“二酸一咸一辛”。所以，二者都是補(bǔ)瀉兼施的組方，小瀉肺湯以咸味為主，咸味瀉肺，小補(bǔ)肺湯以酸味為主，酸味補(bǔ)肺。

敦煌殘卷（圖源網(wǎng)絡(luò)）

為了便于大家理解和記憶，我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)其中的藥。

從上節(jié)課講的二十五味藥精來(lái)看，大黃和旋覆花的咸味，芍藥和五味子的酸味，細(xì)辛的辛味，都是二十五味藥精中明確提到的。唯一需要討論的，一個(gè)是麥冬，一個(gè)是葶藶子。

麥冬也出現(xiàn)在二十五味藥精中，只不過(guò)它的屬性為“土中金”，按理說(shuō)應(yīng)該為甘味藥。但是呢，我們希望大家注意。現(xiàn)有的《輔行訣》原文，都不是真正的原文，而是傳抄本。真正的《輔行訣》原文已經(jīng)被毀，現(xiàn)在看到的都是一個(gè)一個(gè)的傳抄本。這里面，有張大昌自己的傳抄本，也是他的弟子的傳抄本，這些傳抄本之間是有個(gè)別不同之處的。

例如，我們上節(jié)課講的二十五味藥精的科學(xué)研究，使用的底本就是1965年范志良的抄本，在這個(gè)抄本里面，麥冬是“土中金”，主導(dǎo)藥味為甘味。但是，在1974年張大昌的抄本中，麥冬就是“金中土”，主導(dǎo)藥味就是酸味。其實(shí)，不管是“土中金”還是“金中土”，都離不開(kāi)肺金，這與麥冬養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺的功效是吻合的。所以，參考其他抄本的記載，參考《輔行訣五臟用藥法藥藥性探真》和其他一些資料，我們將麥冬的主導(dǎo)藥味，定義為酸味，或者為酸甘兼有之味。

麥冬（手機(jī)截圖）

再來(lái)看看葶藶子。

葶藶子這個(gè)藥好啊，好就好在，在現(xiàn)行《中國(guó)藥典》的功效記載是“瀉肺平喘，行水消腫”，大家看，是堂堂正正的“瀉肺”。《中國(guó)藥典》里面，只有2個(gè)中藥的功效有“瀉肺”，一個(gè)是葶藶子，一個(gè)是桑白皮。這兩個(gè)藥瀉肺的原因，是因?yàn)樵谄酱箍戎猓€都能夠利水，瀉掉體內(nèi)多余的水。但不管怎樣，葶藶子的咸味與瀉肺，是構(gòu)成了完美的關(guān)聯(lián)關(guān)系。大家可以利用這種關(guān)聯(lián)關(guān)系，來(lái)記住葶藶子的咸味。

桑白皮呢？桑白皮其實(shí)是一個(gè)甘味藥，如果需要治療肺實(shí)病證，最好配伍苦味藥，通過(guò)苦甘化咸來(lái)實(shí)現(xiàn)瀉肺的目的。桑白皮不是經(jīng)常與黃芩配伍形成藥對(duì)嗎？這就是經(jīng)典的苦甘化咸瀉肺的配伍。

說(shuō)到這呢，也請(qǐng)大家記住苦甘化咸瀉肺的配伍模式，我們后面會(huì)多次講到。

好，通過(guò)剛才的講解，大家應(yīng)該明白了。肺金疾病的治療需要分虛實(shí)，肺實(shí)證以咸瀉為主，肺虛證以酸補(bǔ)為主。小瀉肺湯采用“二咸一酸”的配伍，實(shí)現(xiàn)了瀉肺，主治肺實(shí)咳喘；小補(bǔ)肺湯以“二酸一咸一辛”的配伍，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)肺，主治肺虛內(nèi)熱。為什么用辛味藥呢？因?yàn)橄趟峄粒辽⒎危饶苡糜谘a(bǔ)肺，也能用于瀉肺。

了解了這些基本內(nèi)容，我們?cè)賮?lái)看看今天的主角，麻杏石甘湯。

傷寒論（手機(jī)截圖）

（二）

麻杏石甘湯，也叫麻杏甘石湯，最經(jīng)典的肺病治療方之一，《傷寒雜病論》用于“汗出而喘，無(wú)大熱者”，現(xiàn)代臨床常用于肺熱咳喘。麻杏石甘湯的神奇，主要在于它作為底方，出現(xiàn)在諸多咳嗽類(lèi)中成藥的組方中，隨便就能例舉出10個(gè)以上，包括：連花清瘟顆粒、金花清感顆粒、止嗽定喘丸、麻杏甘石軟膠囊、麻杏止咳糖漿、咳喘寧片、消咳寧片、克咳膠囊、小兒麻甘顆粒、小兒肺熱咳喘口服液、小兒清肺化痰顆粒、小兒咳喘靈合劑等等。

以至于我們?cè)谂袛嘀谐伤幪幏降暮侠硇詴r(shí)，都可以直接根據(jù)咳嗽類(lèi)中成藥里面有沒(méi)有麻黃這一個(gè)指標(biāo)，來(lái)作為重復(fù)用藥的判定依據(jù)。

那么，為什么麻杏石甘湯如此神奇呢？關(guān)鍵還是在于組方精妙。

麻杏石甘湯由4味藥組成，分別是麻黃四兩、杏仁五十個(gè)、甘草二兩、石膏半斤。能夠清宣肺熱，止咳平喘，用于邪熱壅肺證，表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、身熱、口渴等。

如果從“湯液經(jīng)法圖”角度看，很顯然，咳嗽氣喘是肺實(shí)證的表現(xiàn)，麻杏石甘湯應(yīng)該是以瀉肺為主的治療方。那么，它是怎么瀉肺的呢？怎么實(shí)現(xiàn)治療肺金病證的“咸-酸-辛”配伍結(jié)構(gòu)的呢？我們來(lái)看看。

第一，麻黃。

麻黃是“咸-酸-辛”配伍結(jié)構(gòu)中的辛味藥，而且是作用比較強(qiáng)的辛味藥。辛味藥的3個(gè)作用，補(bǔ)肝、瀉脾和散肺，麻黃占了其中的2個(gè)，即補(bǔ)肝和散肺。補(bǔ)肝，就是發(fā)汗解表，麻黃的發(fā)汗作用，比“木中木”的桂枝還要強(qiáng)。散肺，就是宣肺平喘，現(xiàn)在很多止咳藥直接用鹽酸麻黃堿來(lái)止咳，就是麻黃辛散肺作用在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用。大家想想，為什么麻黃的功效叫做宣肺而不是清肺？實(shí)際上，一方面是與其藥性溫?zé)嵯嚓P(guān)，另一方面就是與辛味散肺有關(guān)。《輔行訣》原文記載“肺苦氣上逆，急食辛以散之，開(kāi)腠理以通氣也”，描述的就是這種辛味散肺、宣肺氣、開(kāi)肺閉的作用。

所以，麻黃用在麻杏石甘湯里面的目的，主要不是為了發(fā)汗，而是為了宣肺散肺。

第二，石膏。

很多人覺(jué)得，清熱瀉火的石膏應(yīng)該是麻杏石甘湯里面的主藥，畢竟這是一個(gè)治療肺熱咳喘的方子嘛！并且總是將石膏與麻黃進(jìn)行比較，一寒一熱，既能防麻黃助熱，也能防石膏太寒。

其實(shí)呢，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，石膏很可能是“咸-酸-辛”配伍結(jié)構(gòu)中的酸味藥。為什么這么說(shuō)呢？雖然石膏在《中國(guó)藥典》中標(biāo)示的藥性為“甘、辛，大寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱瀉火，除煩止渴”，但這是功效藥理的觀點(diǎn)，不是法象藥理的觀點(diǎn)。從法象藥理的角度看，石膏是白虎湯的主藥，而白虎屬于西方之神，而且石膏的自然顏色為白色與灰白色，再加上石膏止渴生津的作用，煅石膏斂瘡生肌的作用，我們有理由推測(cè)，石膏其實(shí)是一個(gè)酸味藥，它的五行屬性，要么是“金中金”，要么是“金中土”。

有了麻黃的辛味，有了石膏的酸味，余下的自然就是咸味。咸味怎么來(lái)呢？對(duì)！就是我們前面提到的，通過(guò)五味配伍化合的方法轉(zhuǎn)化而來(lái)。大家看，苦杏仁是苦味藥，甘草是甘味藥，而苦甘化咸，得到咸味瀉肺的作用。所以，具有止咳平喘作用的苦杏仁，與具有止咳化痰作用的甘草配伍使用，就可以得到瀉肺平喘的咸味。

于是，麻杏石甘湯的組方4味藥，完美地構(gòu)成了苦杏仁與甘草配伍苦甘化咸瀉肺、石膏味酸補(bǔ)肺、麻黃味辛散肺的“咸-酸-辛”配伍，是“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍結(jié)構(gòu)，巧妙精當(dāng)。從功效上看，這其實(shí)不是一首單純的瀉肺方，而是補(bǔ)瀉兼施、以瀉肺為主的方劑。我們總說(shuō)麻杏石甘湯溫清并用、宣降相合，其實(shí)就是補(bǔ)瀉兼施的同義詞。說(shuō)麻杏石甘湯瀉肺，就是說(shuō)它能夠治療咳嗽、氣喘、身熱，說(shuō)麻杏石甘湯補(bǔ)肺，就是說(shuō)它能夠治療汗出、口渴、煩燥。

這就是麻杏石甘湯的組方和功效特點(diǎn)，希望大家記住。

麻杏石甘湯（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（三）

明確了麻杏石甘湯的組方配伍特點(diǎn)，那么，關(guān)于麻杏石甘湯的各種爭(zhēng)議，就可以得到解答了。

問(wèn)題一：麻杏石甘湯的君藥是誰(shuí)？

答：麻杏石甘湯君藥的位置，長(zhǎng)期以來(lái)都是麻黃和石膏同時(shí)坐的。但是，從麻杏石甘湯以瀉肺為主的功效來(lái)看，麻黃不瀉肺，石膏也不瀉肺，真正瀉肺的是苦杏仁與甘草的苦甘化咸組合，所以，從功效主導(dǎo)的角度看，麻杏石甘湯的君藥，似乎是苦杏仁與甘草共為君藥更為確切。

問(wèn)題二：麻杏石甘湯是不是辛涼解表劑？

答：從麻杏石甘湯“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍來(lái)看，它的定位是在肺金病證，而不是其他臟腑。我們說(shuō)，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，《方劑學(xué)》教材中的解表劑，例如桂枝湯、麻黃湯、銀翹散、桑菊飲等，都是以“辛-甘”配伍為主的。所以，在確定一個(gè)方劑是不是解表劑的時(shí)候，不應(yīng)該只看有沒(méi)有辛味藥，因?yàn)樾廖都饶苎a(bǔ)肝也能散肺，而是應(yīng)該看配伍使用的其他中藥，是以甘味為主，還是咸味和酸味為主，當(dāng)然還有配比用量等。從這個(gè)角度看，麻杏石甘湯雖然含有麻黃，但畢竟是以瀉肺為主的肺金治療方，所以不是解表劑，更不是辛涼解表劑。含有麻黃和石膏的以解表為主的方劑，其實(shí)是越婢湯。

換句話(huà)說(shuō)，含有麻杏石甘湯底方的感冒類(lèi)中成藥，一定要在出現(xiàn)咳嗽咳痰時(shí)再吃哦，單純的怕冷發(fā)燒、鼻塞流涕和四肢酸痛，不是肺金病證，也不是麻杏石甘湯的適應(yīng)癥。

問(wèn)題三：麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上怎么加減用藥？

答：明確了麻杏石甘湯補(bǔ)瀉兼施、以瀉肺為主的治療特點(diǎn)，那么，加減用藥就很簡(jiǎn)單了。其一，甘草是不能減去的，因?yàn)闆](méi)了甘草，苦杏仁就不能苦甘化咸了，瀉肺之力自然受到影響。所以，一些中成藥在將麻杏石甘湯當(dāng)成底方的同時(shí)，竟然去掉了甘草，這可能不是明智的做法。

其二，要想保證麻杏石甘湯的治療方向不變，只宜根據(jù)癥狀表現(xiàn)，增加咸味藥、辛味藥和酸味藥這3類(lèi)，還得保持以咸味為主。例如，可以配伍咸味藥葶藶子、大黃、貝母，或者同時(shí)配伍黃芩加桑白皮，桔梗加百部，這些都是苦甘化咸的組合。可以配伍辛味藥金銀花、魚(yú)腥草、紫蘇子、細(xì)辛等，當(dāng)然，也可以配伍酸味藥麥冬、五味子，甚至是罌粟殼，都是可以的。不過(guò)，需要注意的是，如果配伍太多的酸味藥，瀉肺的方向就變成了補(bǔ)肺的方向，這樣的兩類(lèi)病證是不一樣的。我們經(jīng)常說(shuō)，咳嗽痰多的時(shí)候不宜服用鎮(zhèn)咳藥，其實(shí)也可以從瀉肺和補(bǔ)肺對(duì)立的角度進(jìn)行解釋?zhuān)簿褪钦f(shuō)，既然是瀉肺祛痰止咳，那就少用補(bǔ)肺的酸味中藥唄。

看完上面這段論述，大家發(fā)現(xiàn)了什么？對(duì)，“湯液經(jīng)法圖”不僅能用于解釋方劑的配伍結(jié)構(gòu)，而且能用于指導(dǎo)方劑的加減用藥。

問(wèn)題四：治療肺熱咳喘的麻杏石甘湯為什么要用熱性藥？

答：中藥藥性理論的內(nèi)容很多，包括四氣、五味、歸經(jīng)、升降沉浮和有毒無(wú)毒。其中，與中藥功效關(guān)系最密切的是五味理論，是辛咸甘酸苦，而不是四氣，不是寒熱平溫涼。所以，希望大家不要過(guò)于局限于寒熱。麻杏石甘湯可以治療肺熱咳喘，也可以用于熱象不明確的其他咳喘，只要是肺實(shí)病證，以咳嗽、有痰、氣喘、胸悶為主肺實(shí)病證，不管有熱沒(méi)熱，還是外寒內(nèi)熱，都可以用麻杏石甘湯。即使從四氣角度看，麻杏石甘湯的組方也不是單純的寒涼，而是寒熱并用，溫清并舉。

同時(shí)，麻杏石甘湯的作用強(qiáng)度大概屬于中等，比二陳丸、三子養(yǎng)親湯這樣的方劑強(qiáng)，但比小瀉肺湯、大瀉肺湯這樣的方劑弱。對(duì)于小瀉肺湯和大瀉肺湯來(lái)說(shuō)，治療的已經(jīng)不僅僅是咳嗽有痰的問(wèn)題，而是咳嗽痰多到“胸中迫滿(mǎn)、不可臥”的疾病狀態(tài)了。所以，咸味藥用的越多，方劑的瀉肺作用越強(qiáng)，越能治療咳嗽、痰多、喘滿(mǎn)的問(wèn)題，例如葶藶子、旋覆花、厚樸、貝母、大黃等。

好，這就是從“湯液經(jīng)法圖”角度詮釋的麻杏石甘湯，希望能夠?yàn)榇蠹姨峁┮粋€(gè)清晰的思路，有助于大家在臨床上使用這個(gè)經(jīng)典的肺病治療方。