《湯液經(jīng)法圖講記1》第十四講: 六味地黃丸，可能是一個殘方

【原文發(fā)表于2022年5月22】

從本節(jié)課開始，我們就來講腎水病證的治療方。

說到補(bǔ)腎，大家都會想起那個經(jīng)典名方，六味地黃丸。專業(yè)一點(diǎn)的朋友還知道，六味地黃丸是補(bǔ)腎陰的，不是補(bǔ)腎陽的。但是呢，關(guān)于六味地黃丸的很多事，其實(shí)都和你想象的不一樣。

六味地黃丸（手機(jī)截圖）

（一）

六味地黃丸，補(bǔ)腎常用藥，中老年人保健常用藥。但是實(shí)際上，六味地黃丸的誕生，是按照小兒專用中成藥設(shè)計(jì)的。

為什么這么說呢？

第一，六味地黃丸首載于宋代錢乙的《小兒藥證直訣》。看看這書名就知道，這本書講的都是小兒疾病的治療，這本書收錄的方劑，自然都是些小兒疾病專用方。

第二，六味地黃丸雖然是在《小兒藥證直決》首載的，但其實(shí)并不是錢乙首創(chuàng)的，而是錢乙在張仲景腎氣丸的基礎(chǔ)上加減而來的。怎么加減的呢？在腎氣丸八味藥的基礎(chǔ)上，減去了附子和桂枝而來。為什么要減去附子和桂枝呢？因?yàn)椤靶宏枤馍跏ⅲ蛉ス鸶蕉鴦?chuàng)立此方，以為幼科補(bǔ)腎專藥”。

看到了吧，減去附子和桂枝的目的，也是為了適合小兒使用。這不是小兒專用方是什么？

第三，現(xiàn)代臨床上，六味地黃丸也的確常用于小兒疾病的治療，例如小兒發(fā)育遲緩、小兒反復(fù)感冒、小兒糖尿病、小兒遺尿等。

所以，六味地黃丸是腎氣丸的減方，是專門針對小兒疾病所設(shè)的補(bǔ)腎方。

小兒藥證直訣（手機(jī)截圖）

那么，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，這種減藥的操作，會有什么樣的影響嗎？這個問題，就是本節(jié)課的重點(diǎn)問題。

為了回答這個問題，我們需要來分析一下，八味腎氣丸與六味地黃丸的組方配伍特點(diǎn)。首先，我們列出這兩個方劑的組方：

八味腎氣丸：干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子一兩

六味地黃丸：熟地黃八錢、山藥四錢、山茱萸四錢、澤瀉三錢、茯苓三錢、牡丹皮三錢

這兩個方子的演變發(fā)展順序，是先有八味腎氣丸，后有六味地黃丸。于是，我們首先來看看，八味腎氣丸的五味補(bǔ)瀉特點(diǎn)。

八味腎氣丸治療腎水病證，這一點(diǎn)是毫無疑問的。《輔行訣》記載的腎水病證，小補(bǔ)腎湯治療“虛勞失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利”，小瀉腎湯治療“小便赤少，少腹?jié)M，時足脛腫”。從《方劑學(xué)》記載的八味腎氣丸的主治證上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、陽痿滑泄、小便不利、消渴、腳氣、痰飲、轉(zhuǎn)胞等腎陰陽俱虛的臨床表現(xiàn)中，腰痛、陽痿滑泄、小便不利、消渴等類似于腎虛病證的表現(xiàn)，而少腹拘急、腳氣等則類似于腎實(shí)病證的表現(xiàn)，似乎兩者都有顧及。但從《傷寒雜病論》原文來看，八味腎氣丸能夠用于“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，這是明顯的腎虛病證。

所以，我們認(rèn)為，八味腎氣丸是治療腎虛病證的方劑，也就是補(bǔ)腎方。

接著，我們再從組方用藥的角度來看看。

八味腎氣丸的組方8味藥中，地黃是苦味藥，無論生地黃還是熟地黃，都是苦味藥，只不過熟地黃的藥性更偏溫，生地黃的藥性更偏寒。《傷寒雜病論》原文的干地黃，實(shí)際上就是現(xiàn)在的生地黃。除了地黃之外，牡丹皮也是苦味藥，是一個具有清熱涼血作用的苦味藥。山藥也稱薯蕷，是甘味藥，茯苓也是甘味藥，這是兩個藥食兩用的中藥。山茱萸呢，是一個標(biāo)準(zhǔn)的酸味藥，酸收酸斂。澤瀉是一個咸味藥，它也是《輔行訣》二十五味藥精中收錄的品種。附子和桂枝，則都是辛味藥，藥性溫?zé)帷Ｋ裕宋赌I氣丸的組方配伍結(jié)構(gòu)是“二苦二甘二辛一酸一咸”。

那么，這種“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍結(jié)構(gòu)，在“湯液經(jīng)法圖”中怎樣分布呢？是苦甘化咸呢？還是辛甘化苦呢？還是酸咸化辛呢？

我們之前說過，在分析方劑的五味補(bǔ)瀉特點(diǎn)之前，首先要搞清楚，這個方劑的作用靶位，是單一臟腑，還是多個臟腑？如果是多個臟腑，以哪個臟腑為主？大家回憶一下，我們之前講過的大陰旦湯（小柴胡湯），是作用于肺金和脾土兩個臟腑，以補(bǔ)肺金合補(bǔ)脾土為主；大陽旦湯（黃芪建中湯）呢，是作用于肝木和脾土兩個臟腑，以補(bǔ)肝木合補(bǔ)脾土為主。而八味腎氣丸的作用靶位，很可能也是兩個臟腑，分別為腎水和肝木。

腎水病證的治療，以苦補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸潤之。肝木病證的治療，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之。所以，我們說，在八味腎氣丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦補(bǔ)腎，二甘瀉腎，一咸潤腎，就能滿足腎水病證治療所需。余下的“二辛一酸”，恰好用來治療肝木疾病。

當(dāng)然，如果我們能夠再格式化一些，再完美化一些，就可以將“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成對稱分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”兩個組方，其中，“二苦一甘一咸”以補(bǔ)腎水為主，“二辛一酸一甘”以補(bǔ)肝木為主。

所以，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，八味腎氣丸很可能是補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木為主的治療方，同時，補(bǔ)瀉兼施。

八味腎氣丸（小金藥師制圖）

（二）

明確了八味腎氣丸補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木的組方策略，就能明白，如果去掉了附子和桂枝，那么對于八味腎氣丸補(bǔ)肝木的作用，其實(shí)是毀滅性的打擊。

原因很簡單，辛味才能補(bǔ)肝，其他味不能補(bǔ)肝，八味腎氣丸里面只有2個辛味藥，一個是附子，一個是桂枝，去掉了附子和桂枝，就再也沒有其他的辛味藥可以替代了。于是，八味腎氣丸補(bǔ)肝木的作用，就缺失了。

不僅補(bǔ)肝木的作用缺失了，對于八味腎氣丸中“二辛一酸一甘”的補(bǔ)肝木組合來說，沒有了辛味藥，酸味藥山茱萸和甘味藥山藥的位置，自然也會發(fā)生變化。最可能的變化途徑，甘味藥山藥直接加入腎水的治療組合，構(gòu)成“二苦二甘一咸”的配伍結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了瀉腎的力量。而酸味藥山茱萸可能就會單打獨(dú)斗，承擔(dān)起一些補(bǔ)肺的作用。畢竟，山茱萸具有酸收酸斂的作用，能夠用于頭暈?zāi)垦！?nèi)熱消渴等病證。

所以，從“湯液經(jīng)法圖”角度看，去掉了附子和桂枝的八味腎氣丸，由于缺少了辛味藥補(bǔ)肝木的作用，所以，功效特點(diǎn)也在原來的補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木的基礎(chǔ)上，缺失了補(bǔ)肝木，增強(qiáng)了瀉腎水，突出了一點(diǎn)點(diǎn)補(bǔ)肺金。

正是因?yàn)檫@個原因，所以，我們現(xiàn)在通常把含有附子和桂枝的八味腎氣丸，稱為補(bǔ)腎陽，而將僅僅缺失了附子和桂枝的六味地黃丸，稱為補(bǔ)腎陰。也正是因?yàn)檫@個原因，我們說，六味地黃丸，可能是一個殘方。

六味地黃丸（小金藥師制圖）

好，明白了這個分析，我們就繼續(xù)往下走。

剛才說，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，增強(qiáng)了瀉腎的作用，也就是利尿消腫的作用。但是呢，還不夠強(qiáng)，還可以更強(qiáng)，比如說，我們采取另一種加減方式，在八味腎氣丸的基礎(chǔ)上，一方面加入甘味藥，牛膝，車前子，增加甘味瀉腎的作用。另一方面，提高辛味藥的用量，讓辛味藥與酸味藥的藥力均衡，通過辛酸化甘來增加甘味瀉腎的作用。這種操作的結(jié)果，就得到了金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸。

所以，金匱腎氣丸不是《金匱要略》里面的腎氣丸，《金匱要略》里面的腎氣丸，是8味藥組成的八味腎氣丸，現(xiàn)在叫做桂附地黃丸，是以補(bǔ)腎水合補(bǔ)肝木為主的。而金匱腎氣丸由10味藥組成，是瀉腎水利尿消腫為主的。

剛才還說，六味地黃丸與八味腎氣丸相比，還突出了那么一點(diǎn)點(diǎn)補(bǔ)肺金的作用。但是呢，還不夠強(qiáng)，還可以更強(qiáng)。怎么更強(qiáng)呢？加入酸味藥，五味子，麥冬，或者是黃柏配伍知母苦咸化酸，這就是都?xì)馔瑁溛兜攸S丸和知柏地黃丸。

從這個角度來看，所謂的補(bǔ)腎陽和補(bǔ)腎陰的區(qū)別，與其說是加減配伍中藥的寒熱之性不同，不如說是配伍加減中藥的五味，究竟側(cè)重于補(bǔ)肝木，還是補(bǔ)肺金？補(bǔ)肝木這種升陽的操作，歸屬于補(bǔ)腎陽，而補(bǔ)肺金這種益陰的操作，歸屬于補(bǔ)腎陰。

大家看到這里，有沒有覺得似曾相識？對！大陽旦湯和大陰旦湯，就是在補(bǔ)脾土的基礎(chǔ)上，一個側(cè)重于補(bǔ)肝木，一個側(cè)重于補(bǔ)肺金。六味地黃丸的衍生方們，則是在補(bǔ)腎水的基礎(chǔ)上，一些側(cè)重于補(bǔ)肝木，一些側(cè)重于補(bǔ)肺金。

所謂，執(zhí)簡御繁，其道一也。

所謂，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。

好，今天的課就講到這里。