抗菌藥使用愈加集中相似，“50”“35”種到底夠不夠用

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北京大學藥學院和北京大學醫藥管理國際研究中心日前在《中國新藥雜志》上發表了一篇有關抗菌藥物使用集中度和相似度的研究論文。研究論文提示，中國抗菌藥物使用呈現集中趨勢，地域間使用品種相似度較高，需警惕細菌耐藥問題。近日，記者采訪了該論文的通訊作者、北京大學醫藥管理國際研究中心研究員海沙爾江·吾守爾，請他分享研究結果對我國抗菌藥物使用及相關政策制定的借鑒意義。

“50”“35”到底夠不夠用

海沙爾江·吾守爾發表的這篇論文題為《中國抗菌藥物使用集中度和相似度分析》。該研究利用線性回歸分析對中國抗菌藥物使用集中度指數變化進行統計分析，利用單因素方差分析對不同地域、省份和醫院級別抗菌藥物使用相似度指數的差異進行統計分析。

海沙爾江·吾守爾介紹，此研究從中國藥學會科技開發中心全國醫藥經濟信息網數據庫中納入4個地域（東部、中部、西部和東北部）29個省份（除西藏自治區、甘肅省和港澳臺地區）772家樣本醫院（包括579家三級醫院、193家二級醫院）2015年1月1日至2021年12月31日的抗菌藥物年度采購數據。

對于開展該研究的初衷，海沙爾江·吾守爾介紹，2011年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》提出，醫療機構嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院不超過35種。2012年和2013年的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》在此基礎上對口腔醫院、腫瘤醫院、兒童醫院、精神病醫院和婦產醫院（含婦幼保健院）的抗菌藥物品種數作出規定。2015年發布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》提出了抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求，其中就包括品種數限制指標?？咕幬锲贩N數限制政策已出臺10余年，抗菌藥物管理已步入常態化，品種數限制下抗菌藥物臨床應用情況亟待研究。海沙爾江·吾守爾說：“換句話說，我們就是想看看三級醫院50種抗菌藥物和二級醫院35種抗菌藥物到底夠不夠用。”

研究團隊通過引入集中度和相似度兩個經濟學指標，試圖從不同維度探討這一問題。“從研究結果看，在使用量占前90%的抗菌藥物品種中，三級醫院使用的抗菌藥物品種數量平均為32種，使用量占比平均為79.2%；二級醫院使用的抗菌藥物品種數量平均為21種，使用量占比平均為69.8%。由此說明，32個和21個品種分別可以基本滿足三級和二級醫院的用藥需求，而使用不集中的品種可以為輪換藥品騰出空間，從而增強醫院藥品選擇的靈活性。”海沙爾江·吾守爾說。

海沙爾江·吾守爾對抗菌藥物使用趨勢集中的可能原因進行了分析。第一，可能與抗菌藥物品種數限制政策有關。對抗菌藥物品種數進行限制后，醫療機構需要綜合考慮各科室臨床需求，可能不再考慮配備窄譜抗菌藥物而傾向于配備廣譜抗菌藥物，并優先配備有效性、安全性和經濟性好，臨床認可度高的主流品種。受醫療機構抗菌藥物供應目錄品種結構的限制，品種選擇范圍變小，導致臨床醫生選擇抗菌藥物相對集中。第二，可能與《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定的醫療機構應當按照省級衛生健康行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄制定本機構抗菌藥物供應目錄有關。此外，醫療水平相對落后省份在制定分級管理目錄時可能會參考醫療水平發達省份的分級管理目錄。第三，可能與《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定的醫療機構應當優先選用《國家基本藥物目錄》《中國國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種有關。第四，還可能與藥品集中帶量采購政策有關。

新藥可及性值得關注

“值得注意的是，相比其他抗菌藥物，研究發現全國抗真菌藥物的使用集中度更高，特別是不同地域使用的抗真菌藥物幾乎完全一致?！焙Ｉ碃柦の崾貭栒f，“由于抗真菌藥物之間的可替代性較低，在深部抗真菌藥物品種數不超過5種的限制下，抗真菌藥物的使用表現出高度的集中。這也提示在關注品種數限制的同時，一定要關注臨床診療需求，在控制抗菌藥物用量的同時確保患者感染性疾病診療藥物的可及性?！?/p>

抗菌藥物品種數限制政策的嚴格執行為遏制細菌耐藥提供了有效的抓手?！斑@期間隨著抗菌藥物管理工作的細化，以三級醫院為代表的醫療機構抗菌藥物合理用藥水平得到顯著提升。然而，我國依然面臨耐碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌檢出率上升、真菌感染病例逐年增加等挑戰?！焙Ｉ碃柦の崾貭栒f，此外，如何在確?？咕幬锖侠硎褂玫那疤嵯绿岣呖咕幬锏目杉靶允枪芾碚唛L期面對的課題。盡管《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中設置了關于抗菌藥物超品種數量備案和臨時采購程序的規定，但在實際工作中，此操作增加了醫療機構的管理成本，因此抗菌藥物品種數限制政策對抗菌藥物，特別是新型抗菌藥物可及性的影響，有待進一步研究。

海沙爾江·吾守爾表示，相較抗菌藥物品種數限制政策出臺時期，一方面，全國抗菌藥物臨床應用情況、菌種流行病學情況、細菌耐藥情況和上市抗菌藥物品種等已經發生較大變化；另一方面，抗菌藥物合理應用水平和病原菌檢測技術水平等也已經發生較大變化。因此，為了進一步提高抗菌藥物精細化管理水平，更好地滿足抗感染治療中未被滿足的臨床需求，相關部門應持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作，從指標管理走向內涵管理，將行政管理和多學科協作管理相結合，增強專業人員合理應用抗菌藥物意識。此外，新型抗菌藥物對于在抗感染治療中未被滿足的臨床需求至關重要，因此建議相關部門從臨床實際需求出發，制定、更新配套政策，對新型抗菌藥物的醫療機構準入給予支持。醫療機構應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》落實抗菌藥物供應目錄遴選和評估制度，綜合考量新藥和新技術應用情況，對抗菌藥物供應目錄進行科學合理的動態調整。

為制定政策提供更多證據

海沙爾江·吾守爾表示，抗菌藥物使用集中度的提高，一方面說明我國抗菌藥物相關管理政策的效果顯著；另一方面從選擇性壓力來講，抗菌藥物使用過于集中，可增加細菌耐藥風險。他說：“由于該研究采用的數據是醫院抗菌藥物的采購數據，并不能得出抗菌藥物使用的合理性與細菌耐藥之間的相關性。而遏制細菌耐藥，正是我們開展各項研究和出臺各項抗菌藥物相關政策的目的?！?/p>

海沙爾江·吾守爾介紹，當前基于限定日劑量（DDD）的抗菌藥物評價體系正面臨精細化管理需求升級的挑戰。作為國家三級公立醫院績效監測的指標之一，DDD指標雖在宏觀層面上提供了用藥總量監控的基準，但其結構性缺陷在日益凸顯：既無法區分具體藥物品種的合理性，也難以評估臨床用藥模式對細菌耐藥的實際影響。

“實際上，在缺乏更優評價體系的情況下，DDD只能作為一個過渡性指標在使用?！焙Ｉ碃柦の崾貭柦榻B，針對這一管理困境，他所在的研究團隊已啟動多維評價體系的構建工作。通過系統梳理國內外文獻并組織專家論證，研究團隊從藥物品種選擇、聯合用藥、各抗菌藥物指征、監管要求、各疾病用藥指南符合情況五個維度解構抗菌藥物管理內涵，最終從200余個候選指標中篩選出18個核心指標。這些指標具備可計算性、可應用性、可提升性。應用北京市社區處方數據進行驗證后提示，新體系能更精準地識別醫療機構的管理短板，例如在相同DDD水平下，部分機構因廣譜抗菌藥物使用占比過高而被預警。

海沙爾江·吾守爾說：“然而，直接將這18個指標應用于抗菌藥物管理是行不通的，因為指標過多會給實際操作過程帶來不便。因此，我們正嘗試將18個指標重新整合為綜合評分工具。”

海沙爾江·吾守爾所在團隊更深層次的探索聚焦于耐藥指數的構建。他介紹，傳統管理模式將抗菌藥物使用與細菌耐藥進行割裂評價，而耐藥指數旨在建立用藥與耐藥之間的有機聯系。“因此，我們需要構建耐藥指數，將院感監測、抗菌藥物使用、病原學檢測等分散系統進行關聯分析，通過機器學習等工具挖掘潛在關聯模式。”海沙爾江·吾守爾說。

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部分研究結果

在抗菌藥物使用品種數方面，全部樣本醫院抗菌藥物使用品種數總體從2015年的182種減少到2021年的170種，平均為176種。三級醫院總體從2015年的181種減少到2021年的169種。東部地區抗菌藥物使用品種數呈現減少趨勢，中部、西部和東北部地區無明顯變化。二級醫院抗菌藥物使用品種數總體波動不大，東部、中部、西部和東北部地區抗菌藥物使用品種數均無明顯變化。三級醫院抗菌藥物使用品種數多于二級醫院，平均值分別為174種和154種（見表1）。

表1 2015年至2021年抗菌藥物使用品種數

在抗菌藥物使用集中度指數方面，全部樣本醫院抗菌藥物使用集中度指數總體從2015年的319.8增加至2021年的377.7。其中，三級醫院抗菌藥物使用集中度指數總體從2015年的319.4增加至2021年的373.1；二級醫院總體從2015年的366.2增加至2021年的430.7。東部、中部和西部地區抗菌藥物使用集中度指數均呈現增加趨勢，東北部地區降低。此外，抗真菌藥物使用集中度指數與總體抗菌藥物呈相反趨勢，從2015年的4520降至2021年的3510，且三級醫院抗真菌藥物使用集中度指數降低幅度大于二級醫院，分別為26.7%和2.7%。

在抗菌藥物使用相似度指數方面，2015年至2021年，東部和中部地區、東部和西部地區、東部和東北部地區、中部和東北部地區三級醫院的抗菌藥物使用品種相似度指數增加。其中，東部和中部地區三級醫院的抗菌藥物使用品種相似度指數最高，平均為0.845；中部和東北部地區最低，平均為0.809。各地域之間三級醫院抗菌藥物使用品種相似度指數高于二級醫院。值得注意的是，抗真菌藥物在三級醫院的相似度指數不僅遠高于二級醫院，且全國不同地域抗真菌藥物相似度指數在2021年均達到了1.0，即各地域使用的抗真菌藥物完全一致。

該研究還對使用量占前90%的抗菌藥物品種進行分析。研究顯示，在三級醫院，4個地域均在使用的抗菌藥物品種數量平均為32種，使用量占比平均為79.2%。在二級醫院，2015年至2021年，4個地域均在使用的抗菌藥物品種數量平均為21種，使用量占比平均為69.8%（見圖1和圖2）。

圖1 2015年至2021年三級醫院使用量占前90%的抗菌藥物品種交集和并集情況

圖2 2015年至2021年二級醫院使用量占前90%的抗菌藥物品種交集和并集情況

文章來源：編輯：吳剛

審核：陳飛 薛原